動(dòng)力髖螺釘與股骨微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)器械鋼板倒置治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較

郎 濤 (貴州省醫(yī)療器械檢測(cè)中心，貴州 貴陽 550001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全身骨折的3.74%〔1〕。動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定為目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的治療方法之一，但手術(shù)創(chuàng)傷大。近年來，隨著微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，股骨微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)器械(股骨LISS)鋼板倒置后也可用于該類骨折的治療〔2〕。本研究采用DHS及股骨遠(yuǎn)端股骨LISS鋼板倒置治療，對(duì)比兩組患者療效及并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2013年2月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者132例，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲，隨訪時(shí)間≥1年，患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):非單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，合并同側(cè)下肢其他部位骨折者。隨機(jī)分為DHS組和股骨LISS組各66例。兩組患者年齡、性別、側(cè)別、骨折改良Evans分型等一般資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，將臀部墊高15°～20°，常規(guī)消毒之后鋪巾。DHS組:在X線監(jiān)測(cè)下在大轉(zhuǎn)子下緣下方2.0 cm處從骨皮質(zhì)向股骨頭頸部置入導(dǎo)針，側(cè)位向上導(dǎo)針置于股骨頭頸部中央;正位向上導(dǎo)針和股骨距相互平行，尖端置于股骨頭皮質(zhì)下方。將空心鉆鉆孔置入導(dǎo)股骨頭軟骨下端約1 cm處，根據(jù)實(shí)際長度選取頭釘順導(dǎo)針導(dǎo)入。安裝股骨外側(cè)鋼板，一般情況下選取4～6孔鋼板固定，對(duì)于復(fù)雜骨折可選取8孔鋼板。不穩(wěn)定型骨折先在頭頸部上1/3位置放入1枚長度為6.0～6.5 cm的松質(zhì)骨螺釘，再置入頭釘前。對(duì)于合并有大轉(zhuǎn)子骨折的患者，加用DHS附加鋼板固定;對(duì)于合并有小轉(zhuǎn)子骨折的患者，主要骨折塊首選拉力螺釘復(fù)位，以避免內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。股骨LISS組:選用股骨遠(yuǎn)端股骨LISS鋼板先固定鋼板骨干部，之后自鋼板擴(kuò)大部位向股骨頭頸方向放置約6枚適當(dāng)長度的鎖定螺釘，放置時(shí)應(yīng)注意方向分散，以防止螺釘將皮質(zhì)穿透。合并骨折需行手術(shù)治療的同期完成。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)兩組患者的心、肺功能及一般生理情況，行X線檢查，評(píng)估內(nèi)固定物放置位置是否合適及骨折復(fù)位質(zhì)量。適當(dāng)給予止痛藥，并指導(dǎo)患者術(shù)后24 h行患肢肌肉收縮、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，之后行髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后7 d指導(dǎo)患者站立，不負(fù)重行走;術(shù)后2～3 w患者可進(jìn)行部分負(fù)重行走練習(xí);術(shù)后7～11 w可進(jìn)行完全負(fù)重行走。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比(n=66)

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行一次隨訪，行X線片檢查，依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和透視次數(shù)、骨折部位復(fù)位質(zhì)量(本次研究中解剖復(fù)位定義為:骨折處愈合后移位成角＜5°、不超過1個(gè)皮質(zhì))、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和1年死亡率、住院時(shí)間、術(shù)后骨折處愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩樣本比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況和住院時(shí)間對(duì)比 DHS組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長于股骨LISS組，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均明顯高于股骨LISS組(均P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況和住院時(shí)間對(duì)比(±s，n=66)

表2 兩組患者術(shù)中情況和住院時(shí)間對(duì)比(±s，n=66)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中透視次數(shù)(次)住院時(shí)間(d)3.85股骨LISS組 71.33±18.50 215.73±19.46 13.35±5.02 10.89±4.26 t或 χ2值 7.952 3.846 6.129 2.302 P值DHS組 99.71±19.62 364.27±42.28 19.72±6.18 12.92±0.000 0.002 0.000 0.016

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比 DHS組患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分〔(81.57±11.74)分〕明顯低于股骨 LISS組〔(92.24±60.5)分〕(P＜0.01);兩組患者骨折愈合時(shí)間、解剖復(fù)位或接近復(fù)位率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年患者死亡率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比〔(n)%，n=66〕

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在骨質(zhì)疏松，并伴有內(nèi)科疾病，身體狀態(tài)較差，患者術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。研究〔3〕顯示，即使采取內(nèi)固定治療，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)老年患者死亡率仍為13.4%～16.3%，術(shù)后 1年的死亡率高達(dá)29.6%～33.1%。又有研究〔4〕表明，手術(shù)時(shí)間的延長會(huì)提升患者的死亡率，因此應(yīng)在患者耐受時(shí)盡快完成手術(shù)，以降低死亡率。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后1年的死亡率均明顯低于既往研究報(bào)道。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較多的手術(shù)內(nèi)固定方法，主要有髓內(nèi)固定和髓外固定，對(duì)于選取哪種內(nèi)固定物的治療效果最佳目前臨床仍存在爭議。DHS為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓外常用固定裝置，在臨床使用中獲得了較好的治療效果。其生物力學(xué)性質(zhì)較佳，能夠?yàn)榛颊咛峁┛煽刂菩缘募訅杭胺€(wěn)定的固定。但使用DHS時(shí)需要行切開手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行中為了確保合適的DHS固定位置，需要進(jìn)行反復(fù)的透視，導(dǎo)致手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，且術(shù)中出血量多。

近年來，股骨微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)器械鋼板倒置逐漸應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，與DHS相比，其屬于微創(chuàng)手術(shù)操作，手術(shù)過程簡單，無須多次進(jìn)行透視，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯減少〔5〕。本研究提示股骨微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)器械鋼板倒置治療更適用于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其原因與采用股骨遠(yuǎn)端股骨LISS鋼板固定時(shí)，能夠?qū)⒍嗝堵葆敵山嵌鹊胤胖萌牍晒穷^內(nèi)部，使其生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于DHS。

綜上所述，股骨微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)器械鋼板倒置治療具有穩(wěn)定性好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)和出血量少的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療效果明顯優(yōu)于DHS，值得臨床推廣應(yīng)用。

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