中青年與老年男性冠心病患者的臨床特征比較

胡司淦 陳 耀 盧冬雨 邵 杉 劉進軍 陳天平 吳士禮 李妙男 蔡 鑫

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

冠心病的發(fā)生與遺傳環(huán)境及心血管病危險因素有關(guān)。女性冠心病患者由于雌激素絕經(jīng)前后水平的不同而使女性冠心病患者不同年齡層有著不同的發(fā)病特點，而對于男性冠心病患者，不同的年齡層其發(fā)病特點也存在一定的差異，有研究〔1〕分別從定性、定量的角度研究了冠心病患者的心血管疾病傳統(tǒng)危險因素分布特點，結(jié)果顯示男性在冠心病人群中表現(xiàn)更加突出。本研究比較中青年與老年男性冠心病患者的臨床特征，分析兩者之間冠脈病變差異，為不同年齡階段的男性冠心病患者的防治提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2013年5月在我院心內(nèi)科住院，行冠狀動脈造影檢查和因心肌梗死住院治療的男性患者。按照年齡分為中青年組(年齡＜60歲)及老年組(年齡＞60歲)。診斷標準:通過冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)主要冠狀動脈分支直徑狹窄至少50%以上診斷為冠心病，同時包括急性心肌梗死。急性心肌梗死診斷根據(jù)2001年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》:①有典型的缺血性胸痛的臨床癥狀;②心電圖有典型的急性心肌梗死動態(tài)演變圖形;③心肌梗死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。至少具備上述三條標準中的兩條。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 ①一般資料主要包括年齡、性別、職業(yè)、體重指數(shù)等;②病史收集主要包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病家族史。

1.2.2 生化指標 包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)，C 反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)等指標。采用Judkins法，每支血管選擇多體位造影，造影結(jié)果由心臟介入醫(yī)師閱讀分析。根據(jù)美國心臟病協(xié)會所規(guī)定的冠狀動脈血管圖像記分分段評價標準，采用Gensini積分系統(tǒng)，對每支冠脈血管病變狹窄程度進行定量評定根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應系數(shù)，左主干病變:得分×5;左前降支病變:近端×2.5，中段×1.5;對角支病變:D1×1，D2×0.5;左回旋支病變:近端 ×2.5，遠端 ×1;后降支 ×1;后側(cè)支×0.5;右冠狀動脈病變:近、中、遠和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動脈病變狹窄程度總積分。受累血管病變按血管受累的部位為左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)，右冠脈(RCA)病變。根據(jù)受累病變支數(shù)分為①單支病變;②雙支病變;③多支病變(2支以上為多支病變)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件包進行t及χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 中青年組患者心肌梗死、吸煙、陽性冠心病家族史比例明顯高于老年組患者(P＜0.01)。老年組患者心絞痛、糖尿病、腦卒中比例明顯高于中青年組患者(P＜0.05)。在高血壓、脂代謝紊亂、體重指數(shù)(BMI)比例兩組無差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組血液生化指標比較 中青年組患者中TG水平高于老年組患者(P＜0.05)。老年組患者尿酸水平高于中青年組患者(P ＜0.01)。兩組在 TC、HDL－C、LDL－C 等方面比較無差異(P ＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者冠狀動脈病變特點比較 中青年組脈病變主要為單支、局限性病變，老年組主要為多支、彌漫性、鈣化性、長病變，兩組比較差異顯著(P＜0.01)。老年組側(cè)支循環(huán)建立比例高于中青年組(P＜0.01)。按Gensini積分系統(tǒng)，老年組高積分比例明顯高于中青年組(P＜0.01)。兩組中前降支受累比例均明顯高于回旋支及右冠，兩組間無差異(P＞0.05)，見表3。2.4 多因素Logistic回歸分析 以老年男性冠心病組作為參照，進行多因素Logistic多元回歸分析，結(jié)果表明吸煙是中青年患者冠心病發(fā)生的獨立險因素(P=0.012，回歸系數(shù) β=1.379，OR=3.958，95%CI=1.35～11.42)。

表1 兩組患者一般情況比較〔%(n)〕

表2 兩組患者血液生化指標比較(±s)

表2 兩組患者血液生化指標比較(±s)

項目 中青年組 老年組t值 P值(n=91)(n=293) TC(mmol/L)5.12±1.23 4.98±1.56 0.78 ＞0.05 TG(mmol/L) 2.43±1.59 1.98±1.34 2.67 ＜0.05 HDL－C(mmol/L) 1.26±0.98 1.29±1.02 0.25 ＞0.05 LDL－C(mmol/L) 3.16±1.23 3.02±1.12 1.02 ＞0.05 CRP(mg/L) 8.35±2.45 7.80±3.23 1.50 ＞0.05 Fg(g/L) 3.62±1.35 3.24±1.68 1.97 ＞0.05 UA(μmol/L) 312.36±89.56 356.23±98.57 3.79 ＜0.01 Cr(μmol/L)112.36±32.56 118.12±39.24 1.27 ＞0.05

表3 兩組患者冠脈病變特點比較〔%(n)〕

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化的病理變化致明顯的臨床癥狀多發(fā)生于老年人，但在青少年時亦有粥樣硬化病變的發(fā)展。在年齡＜45歲人群中，心肌梗死是冠心病導致心源性死亡的主要的原因〔2〕。在歐盟國家每年因心血管疾病死亡的約有200萬人，主要病因是冠狀動脈心臟疾病，在男性占16%，女性占15%，因此需采取個體化治療策略，為每一個病人進行危險分層，制定個性化的診斷和治療方案〔3〕，中青年冠心病患者與老年冠心病患者表現(xiàn)為不同的臨床特點〔4〕。

本研究中發(fā)現(xiàn)中青年組吸煙、陽性冠心病家族史比例高于老年組，而在老年組腦卒中、糖尿病等慢性疾病的比例高于中青年組。Bachmann等〔5〕通過對研究中的49 225名男性冠心病患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)陽性家族史在中青年冠心病患者中可導致心血管死亡風險持續(xù)升高。本研究亦發(fā)現(xiàn)中青年冠心病患者TG水平高于老年組男性冠心病患者，血UA水平低于老年組男性冠心病患者。血液中UA水平可以預測冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性〔6〕，高水平的脂蛋白〔LP(a)〕和同型半胱氨酸(Hcy)導致男性冠心病患者風險增高〔7〕。本研究通過多元回歸分析表明吸煙是中青年冠心病患者的獨立危險因素。Katsiki等〔8〕認為無論是主動吸煙還是被動吸煙，各種煙草形式如大麻、雪茄、香煙均可增加患心血管疾病及外周血管疾病的風險。

本研究中青年組冠脈病變主要以單支病變、局限性、偏心性病變?yōu)橹?，主要累及左前降支，其次為右冠狀動脈、回旋支、左主干，彌漫性及向心性病變少見，而老年組則多為多支病變，彌漫性病變，中青年Gesini低積分比例高于老年組。無論中青年組還是老年組，前降支都是最多受累血管。研究也顯示老年組冠脈鈣化比例高于中青年組。Tehrani等〔9〕提出部分冠心病患者沒有糖代謝、脂代謝紊亂這些常規(guī)傳統(tǒng)冠心病危險因素，冠狀動脈鈣化篩查可以用于冠心病危險程度的分層，冠脈的鈣化檢測應作為冠心病早期預防指標〔10〕。本研究也發(fā)現(xiàn)老年組側(cè)支循環(huán)建立的比例較中青年組高，并且中青年組冠心病的類型主要為心肌梗死，老年組冠心病主要以心絞痛為主，考慮這與老年冠心病患者長期慢性冠脈缺血側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。Winchester等〔11〕研究顯示對于伴有高血壓的冠心病患者，如合并持續(xù)性心絞痛，其死亡率反而降低，其機制可能是慢性缺血促使側(cè)支循環(huán)建立。

因此，中青年組應根據(jù)其自身特點，應加強吸煙、脂質(zhì)代謝紊亂等危險因素的干預，而對于老年冠心病患者則應加強高血壓、糖代謝、脂代謝等危險因素的控制。

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5 Bachmann JM，Willis BL，Ayers CR，et al.Association between familyhistory and coronary heart disease death across long－term follow－up in men:the Cooper Center Longitudinal Study〔J〕.Circulation，2012;125(25):3092－8.

6 徐麗華，郭華濤，王力豐.血尿酸水平與冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的研究〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(2):263－4.

7 Ba?os－González MA，Anglés－Cano E，Cardoso－Salda?a G，et al.Lipoprotein(a)，and homocysteine potentiate the risk of coronary artery disease in male subjects〔J〕.Circ J，2012;76(8):1953－7.

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9 Tehrani DM，Malik S，Wong ND.Coronary artery calcium screening in persons with metabolic syndrome and diabetes:implications for prevention〔J〕.Metab Syndr Relat Disord，2013;11(3):143－8.

10 Nasir K，Shaw LJ，Budoff MJ，et al.Coronary artery calcium scanning should be used for primary prevention:pros and cons〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2012;5(1):111－8.

11 Winchester DE，Cooper－Dehoff RM，Gong Y，et al.Mortality implications of angina and blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease:New Data From Extended Follow－up of the International Verapamil/Trandolapril Study(INVEST)〔J〕.Clin Cardiol，2013;36(8):442－7.