壓力控制法肺復(fù)張預(yù)防老年患者腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用

房曉薇 吳利東 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

老年人手術(shù)量逐年增加，老年人術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥(PPCs)，是老年患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一。肺復(fù)張(RM)是用于治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的常用治療手段，可復(fù)張塌陷肺，改善通氣/血流比。本研究選取腹部手術(shù)后的老年患者，觀察壓力控制法RM的安全性和減輕肺部并發(fā)癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2014年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科的全麻腹部非腔鏡手術(shù)后進(jìn)入為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者60例，隨機(jī)分為非RM(NRM)組和RM組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲，術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3～5 h，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分＜20分。排除標(biāo)準(zhǔn):因失血及心衰等原因?qū)е卵h(huán)功能不穩(wěn)定患者，既往肺部手術(shù)史、嚴(yán)重心肺疾病史、術(shù)前存在肺部及其他部位感染、肥胖患者及拒絕參加本實(shí)驗(yàn)者。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、既往吸煙史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、APACHEⅡ評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均給予靜注鹽酸戊乙奎醚，常規(guī)采用芬太尼、依托咪酯和羅庫(kù)溴銨靜脈注射進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中維持麻醉給予芬太尼、丙泊酚，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴維持肌松，術(shù)后不予任何拮抗直接入ICU。兩組患者均給予地佐辛靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，維持模擬視覺疼痛法(VAS)評(píng)分低于3分。呼吸機(jī)參數(shù):同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PS)模式，吸入氧濃度:0.6，潮氣量:6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，壓力支持15 cmH2O，呼氣末正壓通氣(PEEP)0 cmH2O。NRM組使用呼吸機(jī)至清醒、肌力恢復(fù)后脫機(jī)拔管;RM組每1 h實(shí)施一次壓力控制法RM，呼吸機(jī)模式改為壓力控制通氣(PCV)模式，PC 15 cmH2O，PEEP 30 cmH2O，氣道峰壓≤45 cmH2O，每次持續(xù)1 min，結(jié)束后恢復(fù)SIMV+PS模式，清醒、肌力恢復(fù)后脫機(jī)拔管。

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=30)

項(xiàng)目 NRM組 RM組±s，h) 4.3±1.2 4.5±1.4手術(shù)部位〔n(%)〕肝 6(20.0) 5(16.7)膽囊 4(13.3) 2(6.7)胃腸 17(56.7) 19(63.3)其他 3(10.0) 4(13.3)APACHEⅡ(年齡(68.0±9.0 66.5±11.4性別(男/女，n) 16/14 17/13 BMI(±s，歲)±s，kg/m2) 23.9±4.2 23.0±4.9 ASA〔n(%)〕Ⅰ 4(13.3) 5(16.7)Ⅱ21(70.0) 19(63.3)Ⅲ5(16.7) 6(20.0)吸煙史〔n(%)〕 13(43.3) 10(33.3)手術(shù)時(shí)間(±s，分)15.3±3.1 14.7±2.6

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①分別于RM組首次RM前(T1)、RM過程(T2)、末次RM后(T3)記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)夥治?、氧合指?shù)。②記錄兩組拔管時(shí)間，拔管10 min后(T4)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯g(shù)后24 h拍床旁胸片，記錄兩組改良臨床肺部感染評(píng)分(mCPIS)。③術(shù)后1 w復(fù)查胸部X線片，記錄肺部相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行 t、χ2檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 RM對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、氣道壓的變化 與T1比較，RM組T2時(shí)HR、CVP上升，SBP、DBP有所下降(P＜0.05);T3時(shí) HR、SBP、DBP、CVP 逐步恢復(fù)，較 T1變化不大(P ＞0.05)，見表2。

2.2 RM 前后 PO2、PaCO2、SaO2、氧合指數(shù)的變化與T1時(shí)PaO2〔(30.8±1.8)kPa〕、氧合指數(shù)〔(51.3±2.8)kPa〕比較，T3時(shí)PaO2有所上升〔(34.9±2.1)kPa及(58.2±3.3)kPa，P＜0.05〕，PaCO2、SaO2變化不明顯〔(5.2±0.5)vs(5.4±0.7)kPa及(97.8±1.3)%vs(98.2±1.5)%，P＞0.05〕。

2.3 兩組拔管時(shí)間、T4時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 與NRM組比較，RM組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯縮短，拔管后10 min的PaO2、氧合指數(shù)明顯升高。見表3。2.4 兩組患者術(shù)后24 h mCPIS、術(shù)后1 w內(nèi)PPCs比較 與NRM組(2.56±1.15)相比，RM組患者術(shù)后24 h的 mCPIS(0.89±1.3)較低;RM組術(shù)后1 w低氧血癥(2例)、肺不張(3例)、肺部感染(1例)、發(fā)生率明顯低于 NRM 組(9、11、8例，P＜0.05)，拔管后接受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的發(fā)生率無差異(1 vs 3例，P ＞0.05)。

表2 RM組各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP、CVP的比較(±s，n=30)

表2 RM組各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP、CVP的比較(±s，n=30)

與T1時(shí)比較:1)P＜0.05;表3同

時(shí)間 HR(次/min) SBP(kPa) DBP(kPa) CVP(kPa)T1 81.8±3.1 16.1±1.6 9.4±0.9 0.7±0.2 T2 95.8±9.11) 13.8±2.51) 8.3±1.21) 1.3±0.31)T3 85.7±2.7 17.2±1.3 9.6±0.8 0.8±0.1

表3 兩組拔管時(shí)間、T4時(shí) PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指數(shù)的比較(±s，n=30)

表3 兩組拔管時(shí)間、T4時(shí) PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指數(shù)的比較(±s，n=30)

與NRM組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 拔管時(shí)間(h)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)氧合指數(shù)(kPa)NRM組3.8±0.4 10.2±1.8 5.3±0.7 97.6±1.2 48.7±4.7 RM組 4.2±0.81)11.8±1.31) 5.2±0.5 98.1±1.4 56.2±3.81)

3 討論

PPCs包括肺部并發(fā)事件(低氧血癥、肺不張、肺炎等)和呼吸功能不全，是老年患者圍術(shù)期死亡的重要原因。國(guó)外研究〔1〕發(fā)現(xiàn)全身麻醉手術(shù)后約90%患者出現(xiàn)肺不張，其中高達(dá)15%～20%體積的肺組織在手術(shù)過程中發(fā)生肺不張，且術(shù)后幾天持續(xù)存在，導(dǎo)致低氧血癥、肺部感染等PPCs，其發(fā)生危險(xiǎn)因素包括年齡、體重、長(zhǎng)效肌松藥、麻醉藥過量、術(shù)后疼痛、手術(shù)部位、時(shí)間等。老年患者體質(zhì)特殊，肺泡彈性功能差，呼吸道黏膜纖毛上皮數(shù)量及功能減退，呼吸肌力量減弱，麻醉、松藥物代謝較為緩慢，免疫力低下，術(shù)后咳嗽反射能力差，痰液阻塞氣道更易導(dǎo)致肺不張、肺部感染發(fā)生，臨床上多表現(xiàn)為肺部啰音、濃痰、低氧血癥等。因此，圍術(shù)期應(yīng)選擇何種通氣模式減輕患者VILI、改善氧合、減少PPCs，是臨床工作中值得探索的問題。

以往RM多用于ARDS患者，是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，增加功能殘氣量，改善氧合及肺順應(yīng)性，防止小潮氣量引起的肺不張，減輕肺損傷〔2〕。近年來，有學(xué)者將小潮氣量、PEEP、RM的肺保護(hù)通氣策略用于手術(shù)過程，結(jié)果表明此種通氣模式明顯改善患者術(shù)后呼吸功能及肺部感染的臨床癥狀〔3，4〕，但將RM用于老年患者術(shù)后預(yù)防肺部并發(fā)癥的研究幾無。

RM過程中合適的PEEP是萎陷的肺泡維持開放的關(guān)鍵，PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，增加肺的功能殘氣量，同時(shí)減輕肺泡反復(fù)開閉造成的剪切傷。PEEP過低，復(fù)張的肺泡將再度塌陷，而過高的PEEP會(huì)引起肺泡過度膨脹，導(dǎo)致氣壓傷、容積傷〔5〕，導(dǎo)致肺組織的炎癥反應(yīng)、VILI等，同時(shí)過高的壓力可傳導(dǎo)至胸腔，胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷下降，心輸出量下降，從而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而嚴(yán)重者將因缺血導(dǎo)致低氧血癥〔6〕，所以肺復(fù)張中選擇合適的PEEP不僅應(yīng)有效改善氧合，且應(yīng)對(duì)循環(huán)影響較小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生〔7〕。本研究提示施行壓力控制法RM對(duì)循環(huán)功能有一定影響，并且研究中所選的RM參數(shù)對(duì)老年患者具有一定安全性。

mCPIS由Pelosi等〔8〕提出，包括對(duì)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、胸部X線片等指標(biāo)的綜合評(píng)分，對(duì)早期肺部感染的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)中有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究提示壓力控制法RM對(duì)老年術(shù)后肺部并發(fā)癥有較好預(yù)防作用。

綜上所述，老年人患者術(shù)后早期行壓力控制法RM可使塌陷的肺膨脹，有利于氣道分泌物引流，改善氣血比例失調(diào)，提高氧合指數(shù)，減少術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低患者的臨床肺部感染評(píng)分，有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，從而達(dá)到降低住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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