尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響因素

萬梓鳴 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 400016)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析血管通路建立的主要方式，且成功率較高〔1〕。但由于透析患者血管功能已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的衰退、內(nèi)瘺反復(fù)穿刺、內(nèi)膜增生、透析低血壓等均可導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，因此，內(nèi)瘺再通已經(jīng)成為臨床治療的重心。早期多采用外科手術(shù)切開取栓或者近端內(nèi)瘺重建以治療血栓形成，可創(chuàng)傷大，術(shù)后不良反應(yīng)多〔2〕。本文通過研究局部尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。評價(jià)其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年12月在我院進(jìn)行血液透析出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者71例。內(nèi)瘺血栓診斷標(biāo)準(zhǔn):觸診未捫及震顫，可捫及條索感，聽診雜音消失。血管彩超:血流中斷、有血栓形成。其中男37例，女34例;年齡61～78〔平均(67.5±5.3)〕歲;透析時(shí)間(55.1±18.5)個(gè)月;內(nèi)瘺使用時(shí)間1～125個(gè)月，平均(45.9±26.9)個(gè)月;橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合47例、肱動(dòng)脈-頭靜脈吻合24例。以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組36例和對照組35例。觀察組男19例，女17例;年齡62～79〔平均(67.7±5.2)〕歲。對照組男18例，女17例;年齡31～73〔平均(67.1±5.4)〕歲。兩組年齡、性別等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組選擇瘺靜脈靠近血栓處為穿刺點(diǎn)，朝向血栓方向，使用尿激酶30萬U+生理鹽水20 ml微量泵泵入，在1 h內(nèi)泵完。對照組將30萬U尿激酶加生理鹽水至100 ml，隨后在1 h內(nèi)使用外周靜脈滴注滴完。每0.5 h進(jìn)行一次聽診，觀察所有患者內(nèi)瘺血管中雜音情況并監(jiān)測血壓。記錄兩組患者出現(xiàn)局部腫脹、鼻出血以及牙齦出血等不良癥狀的例數(shù)。再對比觀察組中溶栓成功次與未成功次例相關(guān)因素，得到影響微量尿激酶溶栓泵入治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者效果的影響因素。

1.3 療效評價(jià)〔3〕治療成功的標(biāo)志是觸診觸及震顫，聽診可聞及雜音，血管彩超:內(nèi)瘺有連續(xù)性血流通過，血栓消失，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量≥180 ml/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析影響療效因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同治療術(shù)后效果及不良反應(yīng) 觀察組36例患者行49次溶栓，其中22例患者在首次溶栓以及10例在二次溶栓后成功，另有7例患者溶栓7例次未成功。溶栓成功率達(dá)到85.71%(42/49)。而對照組35例患者行溶栓57次，包括17例患者在首次溶栓以及11例在二次溶栓后成功，并且有18例患者共溶栓7次未成功。成功率為68.42%(39/57)。觀察組成功率高于對照組(χ2=4.372，P=0.03)。并且觀察組術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹、鼻出血以及牙齦出血等不良反應(yīng)率均少于對照組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同治療術(shù)后不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

2.2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關(guān)因素成功患者中年齡、性別比例、透析齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間以及尿激酶劑量與未成功患者相差不大，而血壓(收縮壓、舒張壓)、附壁血栓比例以及血栓形成時(shí)間均差異性大(均P＜0.05)。見表2。

2.3 影響治療效果的Logistic回歸性分析 將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓成功治療作為因變量，將其他因素作自變量，篩選出4個(gè)影響因素，即:收縮壓、舒張壓、是否出現(xiàn)附壁血栓以及血栓形成時(shí)間。見表3。

表2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關(guān)因素對比(±s)

表2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關(guān)因素對比(±s)

基本資料 成功(n=32)未成功(n=17) T/χ2 值 P值45.3±8.56 46.9±9.03 0.611 0.544性別(男/女) 17/15 10/7 0.146 0.703透析齡(個(gè)月) 54.1±18.6 56.6±19.8 0.438 0.663內(nèi)瘺使用時(shí)間(個(gè)月) 44.5±26.5 45.9±26.9 0.175 0.862尿激酶劑量(萬U) 31.5±16.5 34.1±17.9 0.510 0.613血壓(mmHg) 收縮壓 147.6±24.8 118.9±17.54.235 0.000舒張壓 87.6±14.8 64.8±12.0 5.461 0.000附壁血栓(%) 1(3.13) 5(29.41) 7.1390.008血栓形成時(shí)間(h)年齡(歲)24.8±17.5 39.8±27.3 2.341 0.024

表3 影響治療效果的Logistic回歸性分析

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的主要通道，被視為透析患者的“生命線”〔4〕。血液透析的患者會(huì)因?yàn)椴僮魅藛T的穿刺技術(shù)不佳、本身血管硬化以及血管受壓時(shí)間過長等導(dǎo)致血液長期處于高凝狀態(tài)，或者血管內(nèi)膜破裂后血液供應(yīng)不足而引起血栓，造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗。因?yàn)閮?nèi)瘺是通過動(dòng)靜脈人為吻合來改變血管走向，其血管內(nèi)壁的光滑程度不利于血液流動(dòng)，容易出現(xiàn)附壁血栓。臨床中血栓已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的正常生活，并伴有低血壓等并發(fā)癥。所以，如何治愈血栓已經(jīng)成為臨床研究的重要項(xiàng)目，在過去臨床治療中多用。近年，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用尿激酶適量注射也能使血管重新疏通。尿激酶是人腎小球上皮細(xì)胞產(chǎn)生的絲氨酸蛋白酶的一種，能將纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶以促進(jìn)血栓的溶解〔5〕。尿激酶已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多類動(dòng)靜脈血栓性疾病的治療，并取得了不錯(cuò)的效果。

本研究與卜泉東等的報(bào)道一致〔6〕。說明微量泵入的藥量較外周滴注更符合血栓再通的要求，效果更顯著。且微量尿激酶就能緩解血液高凝狀態(tài)，較經(jīng)外周靜脈滴注其劑量在臟器承受范圍內(nèi)，降低出血的概率。此外，本研究通過Logistic回歸性分析結(jié)果與李彩鳳等的報(bào)道類似〔7〕。說明低血壓、附壁血栓以及血栓形成時(shí)間過長都會(huì)降低尿激酶微量泵入治療血栓的效果。這是因?yàn)檫M(jìn)行血液透析的患者會(huì)在短期內(nèi)失去大量水分，從而降低血壓。低血壓主要會(huì)影響血流速率，使得血液長期處于高凝狀態(tài)，所以在進(jìn)行溶栓時(shí)需要時(shí)刻監(jiān)測患者血壓〔8〕。而血栓形成時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致凝血功能下降，血管硬化程度升高，使得血栓更嚴(yán)重。也由此形成血栓的惡性循環(huán)，因此血栓的及時(shí)治療也能提高效果。出現(xiàn)附壁血栓的患者其血管顯示狹窄，容易引起再次栓塞。因此出現(xiàn)腹壁血栓的患者失敗概率更高，建議應(yīng)用其他溶栓技術(shù)。在日常生活中，患者還要做到積極預(yù)防血栓的再次發(fā)生。需要注意行內(nèi)瘺術(shù)的部位不能受到壓迫，以保證血液的流通。避免嚴(yán)重碰撞以減少腫脹的可能性，堅(jiān)持檢測血壓，預(yù)防感染等。

綜上，應(yīng)用尿激酶溶栓微量泵入治療血液透析引起的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓效果比外周滴注更佳。確定血栓以進(jìn)行及時(shí)地救治和控制血壓能增加溶栓的療效，值得臨床治療的廣泛應(yīng)用。

1 董 超，姜洪茹，王 寧，等.彩色多普勒超聲對血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量減低的診斷〔J〕.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2014;28(4):216-8.

2 侯 嵐，王志紅，夏 紅，等.聯(lián)合治療方案與全身抗凝治療腦靜脈竇血栓形成〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2012;45(1):20-3.

3 紀(jì)永松，郭偉萍.局部尿激酶溶栓治療急性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的有效性和安全性〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2014;31(7):490-1.

4 陳久貴.糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014;30(2):268-9.

5 單學(xué)斌，張春玲，馬秀紅，等.尿激酶對急性腦梗塞患者血清中TNF-α表達(dá)的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013;13(6):1118-20.

6 卜泉東，劉麗秋.兩種溶栓方法治療深靜脈置管功能不良的療效觀察〔J〕.臨床腎臟病雜志，2014;14(8):480-3.

7 李彩鳳，許樹根，沈淑瓊，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析〔J〕.中國血液凈化，2013;12(2):78-81.

8 周利文，楊 亞.維持性血液透析患者上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2014;21(9):1436-7.