無創(chuàng)通氣治療對重度支氣管哮喘患者肺功能改善作用及血清細(xì)胞因子的調(diào)控作用

戴文鑫 吳智勇 陳 娟 馮光球(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心四區(qū)，海南 ?？?570311)

哮喘的本質(zhì)是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，免疫學(xué)上主要表現(xiàn)為Th1/Th2失調(diào)，即Th1功能低下、Th2功能亢進(jìn)，干擾素(IFN)-γ、白細(xì)胞介素(IL)-17為Th1細(xì)胞的效應(yīng)因子，是哮喘的一個關(guān)鍵性致炎因子，IL-33為Th2細(xì)胞的激活劑，無創(chuàng)通氣治療是否改善中重度支氣管哮喘患者肺功能尚存爭議，且尚無無創(chuàng)通氣治療對哮喘患者細(xì)胞因子調(diào)控發(fā)面的研究報道，本研究旨在揭示無創(chuàng)通氣治療對支氣管哮喘患者肺功能是否有改善作用及對血清細(xì)胞因子的調(diào)控作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年6月至2012年12月我院轉(zhuǎn)院的已確診為中重度支氣管哮喘急性發(fā)作的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①其診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘血組《支氣管哮喘防治指南》〔1〕;②入組前1個月內(nèi)全身未應(yīng)用過全身糖皮質(zhì)激素;③2 w前無嚴(yán)重呼吸道感染、肺結(jié)核、真菌感染;④無其他慢性心、肺疾患、甲亢、心功能不全等疾患;⑤無肝腎功能受損;⑥了解并同意參與本研究。排除妊娠期及哺乳期患者及未按方案完成治療患者。共入選50例，隨機(jī)分為常規(guī)組和無創(chuàng)通氣組各25例。常規(guī)組男13例，女12例，年齡19～76〔平均(49.31±6.92)歲〕，病程3～48〔平均(28.42±9.61)年〕，加重1.5～13〔(6.16±2.51)h〕;無創(chuàng)通氣組男12例，女13例，年齡20～79〔平均(50.21±7.24)歲〕，病程3～50〔平均(30.61±8.17)年〕，加重1～14〔平均(5.96±3.12)〕h。兩組治療前年齡、性別、病程、加重時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 常規(guī)組給予吸氧、抗感染、平喘、祛痰、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療。無創(chuàng)通氣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以BiPAP無創(chuàng)通氣治療。BiPAP使用美國偉康Bi-PAP Vision無創(chuàng)通氣機(jī)，予以口鼻面罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣;通氣模式為自主呼吸/時間切換(S/T)，通氣頻率、吸氣相壓力、呼吸相壓力、氧濃度根據(jù)病人狀況調(diào)節(jié)。上機(jī)時間每日不低于4 h，呼吸機(jī)使用天數(shù)不低于3 d。測定兩組治療前、治療后72 h的1 s用力呼出量(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)%及PEF。檢測治療前、治療后2 w患者血清IFN-γ、IL-17、IL-33水平。

1.3 血清IFN-γ、IL-17、IL-33水平檢測 治療前及治療后2 w分別抽取患者左上肢肘靜脈血4 ml，離心后取血漿。血清IFN-γ、IL-17、IL-33測定采用雙抗體夾心ELISA法，按照試劑盒(美國Endsystems公司)說明書操作。肺功能檢測采用?肺功能檢測儀(日本產(chǎn)AS-60型)，指標(biāo)包括FEV1、FEV1/FVC%及最大呼吸流量(PEF)。

1.4 觀察指標(biāo) 癥狀緩解時間、治療前、治療后72 h FEV1、FEV1/FVC%及PEF變化，治療前、治療2 w后血清 IFN-γ、IL-17、IL-33水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件，對所有檢測指標(biāo)進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)后，計量數(shù)據(jù)以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀體征消失時間 無創(chuàng)通氣組緩解喘息癥狀〔(4.25±1.55)d〕、肺部哮鳴音消失時間〔(3.74±1.11)d〕較常規(guī)組明顯縮短〔(5.74±2.17)d和(4.92±2.06)d，(P＜0.05)〕。

2.2 兩組治療前后肺功能變化 兩組患者治療前FEV1、FEV1/FVC%、PEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后72 h兩組患者FEV1、FEV1/FVC%、PEF均較治療前有所上升(P＜0.05);無創(chuàng)通氣組較常規(guī)組改變更明顯(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組患者血清細(xì)胞因子水平 常規(guī)組和無創(chuàng)通氣組 治療前IFN-γ、IL-17、IL-33無明顯差異(P ＞0.05)，治療后72 h兩組患者 IFN-γ、IL-17、IL-33均較治療前有所下降(P ＜0.05);無創(chuàng)通氣組較常規(guī)組IFN-γ、IL-17、IL-33下降更明顯(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后肺功能改變比較(n=25，±s)

表1 兩組患者治療前后肺功能改變比較(n=25，±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05，與常規(guī)組治療后比較:2)P＜0.05，下表同

FEV1(L) FEV1/FVC% PEF(L/s)常規(guī)組 治療前 1.13±1.28 51.52±4.07 5.57±0.33治療后 1.66±0.511) 59.81±3.821) 6.53±0.431)無創(chuàng)通氣組 治療前 1.11±0.72 50.73±6.77 5.52±0.29治療后 1.83±0.591)2)64.14±5.161)2)7.91±0.381)2)

表2 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較(n=25，±s，ρB·ng－1·L－1)

表2 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較(n=25，±s，ρB·ng－1·L－1)

IL-17 IL-33組別 IFN-γ常規(guī)組 治療前 853.29±225.22 9.65±0.26 17.46±2.16治療后866.34±243.021)8.69±0.311)13.62±1.411)無創(chuàng)通氣組 治療前 859.71±201.65 9.73±0.28 18.59±3.02治療后776.53±187.361)2)7.76±0.401)2)13.71±0.731)2)

3 討論

支氣管哮喘是由Th2細(xì)胞免疫調(diào)控的氣道慢性炎癥，伴有氣道高反應(yīng)性、氣流受限和氣道重構(gòu)。組織細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子是哮喘發(fā)作的始動因素之一。

無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸機(jī)疲勞，降低呼吸功，減少氧耗的優(yōu)點(diǎn)，理論上應(yīng)有助于哮喘控制，對中重度哮喘患者使用無創(chuàng)通氣治療，通過臨床對照研究，我們證實(shí)無創(chuàng)通氣治療能有效改善中重度哮喘患者的肺功能。

IFN-γ是Th 1細(xì)胞的效應(yīng)因子，有研究表明支氣管哮喘患者外周血IFN-γ分泌減少，可能與哮喘患者體內(nèi)存在Th1細(xì)胞功能缺陷有關(guān)，當(dāng)過敏因素祛除，IFN-γ可恢復(fù)正?！?〕;也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘患者外周血IFN-γ較健康人群明顯升高，且升高的程度與疾病的炎癥程度有關(guān)〔3～5〕，本研究結(jié)果支持后者，治療前IFN-γ明顯升高，哮喘控制后其下降。IL-17是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，參與氣道重構(gòu)的形成。以往認(rèn)為IL-17主要有Th17細(xì)胞分泌，但目前最新研究發(fā)現(xiàn)并非Th17細(xì)胞分泌，而主要是由于肺泡巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌〔6，7〕;Th17可增加巨噬細(xì)胞浸潤，引起組織巨噬細(xì)胞的聚集，致使Th2極化反應(yīng)和炎癥〔8〕，引起哮喘發(fā)作。本研究也發(fā)現(xiàn)，哮喘治療前IL-17表達(dá)是增加的，治療后IL-17下降，哮喘得以控制，但目前也有學(xué)者認(rèn)為IL-17是引起變應(yīng)性哮喘的負(fù)調(diào)控因子，外源性IL-17可減少肺嗜酸性粒細(xì)胞的聚集和支氣管高反應(yīng)性，IL-17下調(diào)嗜酸粒細(xì)胞趨化因子Eotaxin(CCL11)在體內(nèi)和體外抗原刺激〔9〕，與我們的研究結(jié)果不一致，提示IL-17在哮喘發(fā)病過程中可能具有雙相調(diào)節(jié)的作用，但有待進(jìn)一步研究明確來認(rèn)識IL-17的作用。IL-33是新發(fā)現(xiàn)白介素1家族成員，可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞〔10〕平滑肌細(xì)胞是其細(xì)胞因子來源，具有多向性效應(yīng)的促炎癥因子，在支氣管哮喘炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，涉及支氣管哮喘發(fā)病的體液機(jī)制和細(xì)胞免疫機(jī)制。IL-33不僅作用于淋巴細(xì)胞，還作用于嗜堿性粒細(xì)胞等其他效應(yīng)細(xì)胞〔11，12〕。目前認(rèn)為IL-33為重癥難治性哮喘的炎癥標(biāo)識〔13〕，本研究也發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時IL-33明顯升高。無創(chuàng)通氣治療支氣管哮喘，比常規(guī)治療方法更能明顯的降低哮喘患者體內(nèi)IFN-γ、IL-17、IL-33水平，有利于哮喘控制。

本研究表明無創(chuàng)通氣治療不僅可改善患者肺功能，而且可降低患者氣道炎癥反應(yīng)，推測無創(chuàng)通氣治療可能有助于阻止哮喘的氣道重構(gòu)，有效控制中重度哮喘縮短治療時間。無創(chuàng)通氣治療不良反應(yīng)少，可作為哮喘的推薦性治療。

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