早期生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對梗阻性黃疸患者術(shù)后免疫和腸黏膜屏障的影響

王慶華 管清海 陳強(qiáng)譜 (濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256600)

梗阻性黃疸(OJ)是由于膽紅素排泄不暢形成黃疸，可由感染、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤等因素引起，患者有皮膚、黏膜黃疸、皮膚明顯搔癢、大便為陶土樣、肝腫大，血膽紅素升高等系列癥狀和體征，常需手術(shù)解除梗阻。通過手術(shù)解除黃疸和早期應(yīng)用生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者免疫和腸黏膜屏障功能，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔1〕。本研究旨在探討老年梗阻性黃疸患者術(shù)后早期生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者免疫、腸黏膜屏障影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2012年12月，選取濱州市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科住院老年OJ患者48例，男24例、女24例，年齡60～79〔平均(64.5±7.5)〕歲，均符合OJ診斷標(biāo)準(zhǔn)，

且需要手術(shù)治療。所有患者術(shù)前心、肺、腎功能正常，無糖尿病等代謝性疾病，過去6個月未使用免疫抑制劑，未接受放療和化療。原發(fā)病為肝內(nèi)外膽管結(jié)石22例，壺腹周圍癌23例，慢性胰腺炎2例，十二指腸乳頭間質(zhì)瘤1例。手術(shù)方式為膽管切開取石加膽腸內(nèi)引流術(shù)17例，膽管切開取石、肝左外葉切除加膽腸內(nèi)引流術(shù)5例，胰十二指腸切除術(shù)21例，十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)1例，姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)4例。將患者隨機(jī)分成早期生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組(EIEN)16例、腸外營養(yǎng)(PN)組16例和早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)組16例，三組患者性別、年齡、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能指標(biāo)、病種及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者研究目的，患者同意并簽定書面知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 EIEN組 患者術(shù)后20～24 h開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，選用瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司)。術(shù)后第1天用全量1/3(熱量 41.8 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.06 g·kg－1·d－1)，第 2 天用全量 2/3(熱量 83.6 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.12 g·kg－1·d－1)，第 3 天起應(yīng)用全量(熱量 125.4 kJ·kg－1·d－1，氮量0.18 g·kg－1·d－1)，連用 7～10 d，每日營養(yǎng)液在16～24 h 內(nèi)輸入。瑞能含有ω-3多不飽和脂肪酸和膳食纖維，含谷氨酰胺較少，因此添加谷氨酰胺類制劑安凱舒(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)進(jìn)一步行免疫強(qiáng)化。安凱舒自術(shù)后第1天開始加入瑞能一并應(yīng)用，每次10 g，每日3次，連用7～10 d。添加微生態(tài)制劑選用金雙歧(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司)，每次4片，每日3次，連用7～10 d;用藥時將藥片碾碎，溫開水溶解后自營養(yǎng)管注入。

1.2.2 EN組 營養(yǎng)液為能全素(荷蘭紐迪希亞公司出品，聽裝400 g，成分為每 500 ml含蛋白質(zhì)20.0 g，脂肪95.0 g，碳水化合物61.5 g，纖維7.1 g，礦物質(zhì)3.0 g，維生素0.2 g，熱氮比為131∶1)。起始濃度 5%，速度 20～30 ml/h，用量 50～500 ml/d，根據(jù)患者耐受情況逐步增加濃度及用量，3～5 d后增至患者所需營養(yǎng)量(20%能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kJ/d)。每日供給熱量 125.4 kJ· kg－1· d－1，氮量0.18 g·kg－1·d－1，術(shù)后第1天、第2天分別給予所需營養(yǎng)量1/3和2/3，第3天起全量應(yīng)用，連用7～10 d，每日營養(yǎng)液在16～24 h輸入。兩組患者均于術(shù)中空腸置入營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用遵守循序漸進(jìn)原則，濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快。每次輸注前、后用20 ml生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，輸注過程中每隔4h沖洗1次，保持營養(yǎng)管通暢;營養(yǎng)泵(福爾凱800)控制速度、時間和用量，所有操作由臨床營養(yǎng)中心專職護(hù)士完成，現(xiàn)用現(xiàn)配營養(yǎng)液。

1.2.3 PN組 術(shù)后第1天經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)或中心靜脈(頸外靜脈、鎖骨下靜脈)開始應(yīng)用PN。營養(yǎng)制劑選用全套華瑞公司產(chǎn)品，三升袋由醫(yī)院靜脈配置中心配置，每日供給熱量 125.4 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.18 g·kg－1·d－1，其他營養(yǎng)素全面提供，熱量1/3由脂肪提供。術(shù)后1、2 d分別給予所需營養(yǎng)量1/3和2/3，3 d起全量應(yīng)用，連用7～10 d。術(shù)后3組患者常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，禁食7 d后逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，密切觀察患者病情變化、血液指標(biāo)、腸黏膜屏障和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 評價方法

1.3.1 血液指標(biāo)檢測 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天晨收集患者外周血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血IgA、IgM、IgG水平和分光光度法檢測血 D-乳酸水平;用流式細(xì)胞儀測定 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+;應(yīng)用鱟試驗檢測血清內(nèi)毒素水平，所有血標(biāo)本由醫(yī)院中心實驗室檢測完成。

1.3.2 感染和并發(fā)癥監(jiān)測 患者術(shù)后1～7 d內(nèi)觀察有無肺部感染(診斷標(biāo)準(zhǔn)為呼吸音粗、痰鳴音，痰液細(xì)菌培養(yǎng)、胸片證實)，切口感染(診斷標(biāo)準(zhǔn)為切口局部紅腫、有膿腫形成、切口不愈合)，膽瘺(診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱、腹部疼痛及引流管中有大量混濁樣液體引出)，排空障礙(診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹脹不適、大量嘔吐、殘胃內(nèi)大量胃液潴留，殘胃黏膜及吻合口水腫炎癥，殘胃無蠕動和收縮波)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費用比較見表1。EIEN組并發(fā)癥發(fā)生率37.50%，EN組并發(fā)癥發(fā)生率43.75%，PN組并發(fā)癥發(fā)生率50.00%，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率有差異(P＜0.05)。

表1 三組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和費用比較(n=16)

2.2 三組患者免疫功能及腸黏膜屏障功能指標(biāo)變化 見表2。

表2 三組患者免疫功能及腸黏膜屏障功能指標(biāo)變化(±s，n=16)

表2 三組患者免疫功能及腸黏膜屏障功能指標(biāo)變化(±s，n=16)

與EIEN組比較:1)P＜0.05;2)P＜0.01

指標(biāo) EIEN組 EN組 PN組IgA(g/L)術(shù)前 14.91±3.82 15.48±3.98 15.36±3.52術(shù)后1 d 5.25±5.63 4.76±7.85 4.49±7.71術(shù)后7 d 12.61±6.34 9.18±7.681) 7.36±7.522)IgM(g/L)術(shù)前 0.83±1.13 0.82±1.23 0.81±1.36術(shù)后1 d 4.29±1.34 4.46±1.39 4.36±1.58術(shù)后7 d 3.28±3.16 3.52±3.95 4.58±3.961)IgG(g/L)術(shù)前 4.43±3.63 4.16±3.49 4.84±4.11術(shù)后1 d 5.27±4.92 5.16±4.57 7.72±6.231)術(shù)后7 d 7.78±5.63 9.16±5.491) 12.84±5.112)內(nèi)毒素(pg/ml)術(shù)前 10.61±0.76 10.69±0.81 10.57±0.85術(shù)后1 d 22.49±3.56 23.24±4.59 26.38±5.761)術(shù)后7 d 8.76±5.39 12.65±6.961) 14.25±5.482)D-乳酸(μg/ml)術(shù)前 5.36±1.32 5.65±1.91 5.57±1.45術(shù)后1 d 18.65±5.71 22.42±5.59 24.38±5.731)術(shù)后7 d 12.16±3.32 15.65±4.911) 18.57±5.482)CD3+術(shù)前 61.36±5.27 62.07±5.32 62.56±5.45術(shù)后1 d 52.69±4.28 52.28±5.32 50.12±5.391)術(shù)后7 d 62.73±6.43 60.29±7.67 56.54±7.911)CD4+術(shù)前 38.14±4.51 38.61±4.33 38.68±4.62術(shù)后1 d 31.64±5.76 30.39±5.71 28.65±5.921)術(shù)后7 d 36.69±4.46 33.76±4.331) 32.68±5.362)CD8+術(shù)前 26.95±5.78 27.38±5.39 27.18±5.64術(shù)后1 d 21.36±5.97 20.58±4.92 18.48±5.631)術(shù)后7 d 25.16±5.72 22.68±5.391) 20.58±6.642)CD4+/CD8+術(shù)前 1.48±0.76 1.45±0.72 1.49±0.75術(shù)后1 d 1.08±1.39 1.02±1.27 0.83±1.321)術(shù)后7 d 1.32±1.86 1.12±2.37 1.04±2.851)

與術(shù)前比較，術(shù)后1 d三組患者體液免疫指標(biāo)(血IgA、IgM、IgG水平)下降;CD3、CD4陽性細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值降低，CD8陽性細(xì)胞數(shù)升高(P＜0.05)。術(shù)后7d，EIEN組體液免疫指標(biāo)(血IgA、IgM、IgG水平)和CD3、CD4陽性細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且高于EN組和PN組(P＜0.05，P＜0.01)。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d三組患者血D-乳酸水平和血內(nèi)毒素指標(biāo)升高明顯(P＜0.05);術(shù)后7 d，EIEN組患者血D-乳酸水平仍較高，血內(nèi)毒素水平基本恢復(fù)正常，與EN組和PN組比較有差異(P＜0.05)，三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有差異(P＜0.05)。

3 討論

OJ患者手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后由于麻醉、胃腸暴露、手術(shù)刺激等原因，使胃腸運(yùn)動和消化吸收功能受抑制，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。膽道梗阻對于營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和代謝有影響。重度梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別高達(dá)40%～60%和15%～20%，術(shù)后早期生態(tài)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善免疫和刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)，避免因長時間PN造成腸黏膜萎縮變薄，有效提高患者機(jī)體免疫功能和增強(qiáng)腸黏膜屏障功能〔2〕。

早期應(yīng)用生態(tài)免疫營養(yǎng)(瑞能)添加安凱舒，含有谷氨酰胺(Gln)和微生態(tài)制劑(金雙歧)均具有對腸屏障功能的保護(hù)作用，尤其是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜快速生長和分化細(xì)胞的條件必需氨基酸，對維持和改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)與功能具有重要意義。Gin還有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，阻止腸黏膜分泌IgA漿細(xì)胞和其他淋巴細(xì)胞的減少，增強(qiáng)腸淋巴組織(GALT)功能，改善腸道免疫功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位，降低危重患者感染的發(fā)生率〔3〕。微生態(tài)制劑(金雙歧)能改善腸道微生態(tài)和腸功能，但增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的能力有限，常需聯(lián)合應(yīng)用免疫營養(yǎng)，使二者形成優(yōu)勢互補(bǔ)，故被稱作生態(tài)免疫營養(yǎng)。生態(tài)免疫營養(yǎng)既能利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌過度生長，又能通過其中的免疫營養(yǎng)素提高機(jī)體的免疫功能。

腸黏膜屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障與生物屏障組成，正常的腸黏膜屏障功能，可有效防止腸腔內(nèi)有害物質(zhì)如內(nèi)毒素或細(xì)菌穿過腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)〔4〕。OJ可導(dǎo)致腸黏膜機(jī)械屏障、免疫屏障與生物屏障均發(fā)生損害。胃腸道分泌物，如胃酸、膽汁、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶等構(gòu)成了具有一定殺菌作用的化學(xué)屏障;而OJ患者因腸道缺乏膽汁，使腸黏膜的化學(xué)屏障也受到損害。血D-乳酸水平是腸黏膜損傷早期診斷的敏感指標(biāo)，D-乳酸系細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，正常情況下很少被吸收，人體內(nèi)沒有將其快速降解的酶系統(tǒng)〔5〕。腸黏膜受損、通透性增高時，腸道菌產(chǎn)生大量的D-乳酸通過受損黏膜進(jìn)入血循環(huán)，使血漿D-乳酸水平升高，因此檢測血漿中D-乳酸水平能及時反映腸黏膜損害的程度和通透性變化。

內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖(LPS)成分〔6〕。正常情況下，內(nèi)毒素少量間歇地由腸道吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟后被枯否細(xì)胞清除。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷或接受長期的腸外營養(yǎng)時，腸黏膜有可能發(fā)生通透性增高，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。當(dāng)門靜脈血內(nèi)毒素濃度增高時，刺激肝臟枯否細(xì)胞釋放一系列細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、自由基等引起全身多臟器損害。

PN是臨床普遍使用營養(yǎng)治療方式，但具有較多并發(fā)癥，如導(dǎo)管性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、肝損害和膽汁淤積、腸屏障功能損害、免疫抑制和細(xì)菌移位等〔7〕;而且價格較貴。近年來，OJ病人術(shù)后施行早期EN有諸多優(yōu)點，能直接為腸道供應(yīng)能量及營養(yǎng)物質(zhì)，保持小腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能完整，提高腸道黏膜免疫功能，有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短全身性炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)時間，提高機(jī)體免疫力，降低手術(shù)后的機(jī)體蛋白消耗，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，且可促進(jìn)腸蠕動、防止腸內(nèi)菌群移位，有助于預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙〔8〕。

老年OJ患者圍術(shù)期存在免疫功能障礙，是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較高原因之一。目前，圍術(shù)期OJ患者免疫功能障礙發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷、腸道屏障功能障礙、內(nèi)毒素血癥等起重要作用。EIEN組和EN組術(shù)后第7天時，血漿免疫指標(biāo)明顯改善，表明OJ老年患者術(shù)后應(yīng)用EN安全可行，明顯改善免疫狀況〔9〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，EN組和PN組均能改善患者營養(yǎng)狀況，但是PN組不能很快糾正患者術(shù)后免疫紊亂，表明EN對免疫功能改善作用并非營養(yǎng)狀況改善所致。近年來，腸黏膜免疫功能受到重視，腸道被認(rèn)為是機(jī)體最大免疫器官，其功能關(guān)系到腸黏膜屏障功能，而且與全身免疫功能有關(guān)。EN供給腸黏膜免疫細(xì)胞足夠營養(yǎng)基質(zhì)，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，有助于維持腸黏膜免疫和全身免疫功能〔10〕，但其確切機(jī)制有待于深入研究。

1 王慶華，周希環(huán).自制雙腔T形管在老年患者膽道術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(2):212-4.

2 黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010;17(1):1-4.

3 Yermilov I.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy:is routine jejunostomy tube placement warranted〔J〕?Dig Dis Sci，2009;54(7):1582-8.

4 Hermsen JL，Sano Y，Kudsk KA.Food fight!Parenteral nutrition，enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009;394(1):17-30.

5 Nagata S，F(xiàn)ukuzawa K.Comparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post pancreaticoduodenectomy patients:a pilot study〔J〕.Nutr J，2009;8:24-31.

6 Derikx JP.A pilot study on the noninvasive evaluation of intestinal damage in celiac disease using I-FABP and L-FABP〔J〕.J Clin Gastroenterol，2009;43:727-33.

7 Santora R，Kozar RA.Molecular mechanisms of pharmaconutrients〔J〕.J Surg Res，2010;161(2):288-94.

8 Mizock BA，Sriram K.Perioperative immunonutrition〔J〕.Exp Rev Clin Immunol，2011;7(1):1-3.

9 Cerantola Y，Hübner M，Grass F，et al.Immunonutrition in gastrointestinal surgery〔J〕.Br J Surg，2011;98(1):37-48.

10 Klek S，Sierzega M，Szybinski P，et al.The immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients aprospective，randomized，double-blind clinical trial〔J〕.Clin Nutr，2011;30(3):282-8.