CEA、CA125升高水平與PET/CT顯像評估卵巢癌治療后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的價(jià)值

賀貴福 宋炳勝 趙 義 左曉軍 劉 洋 倪冠英 金海峰

(吉林省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET/CT中心，吉林 長春 130021)

絕大多數(shù)卵巢癌患者初次診斷已是晚期，雖然多數(shù)患者對腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及放、化療反應(yīng)較好，但復(fù)發(fā)率仍常高達(dá)75%左右，因此需要定期隨訪及早診斷和治療腫瘤復(fù)發(fā)〔1〕。卵巢癌治療后復(fù)查的常規(guī)項(xiàng)目有:腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)，影像檢查(CT、超聲、MRI)等。常規(guī)影像檢查項(xiàng)目無法發(fā)現(xiàn)隱匿性復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及腫瘤標(biāo)志物升高卻缺少解剖定位信息。本文將腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125)與三電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)顯像聯(lián)合檢查，旨在發(fā)現(xiàn)確診卵巢癌治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的臨床評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對吉林省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心75例卵巢癌治療后患者，行PET/CT檢查同期行腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125)檢測的，腫瘤標(biāo)志物的檢測提前于PET/CT掃描2～4 d，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為卵巢癌，且均為治療后，其中行腫瘤減滅術(shù)41例，非手術(shù)(放療、化療)34例。年齡30～73〔平均(45±9.3)〕歲。治療后時(shí)間1個(gè)月～8.3年〔平均(26±17.3)〕個(gè)月。經(jīng)臨床多種手段發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者52例。其中術(shù)后18例，非術(shù)后34例。

1.2 PET-CT全身顯像 患者檢查前均禁食、水6 h以上，檢查前血糖濃度控制在正常范圍以內(nèi)，18 F注射劑量按3.7 MBq/kg，平均185～370 MBq。18 F-FDG由吉林省腫瘤醫(yī)院PET-CT中心GE公司生產(chǎn)的Mini-trace合成系統(tǒng)合成，放化純度＞95%，注射藥物后飲水1 000 ml，靜臥休息1 h，顯像前排空膀胱并大量飲水。顯像儀器為GE公司Discovery STE 64 PET/CT。CT采集條件:管球電壓140 kV，管球電流110 mA，層厚5 mm，矩陣512×512，采集方式螺旋;PET采用3D采集模式，掃描速度2.5 min/床位，采集矩陣128×128，掃描范圍從顱頂?shù)焦晒墙?頭部疑有病變者加掃頭部掃描，掃描速度8 min/床位。PET采集方向是從股骨近端開始逐個(gè)床位至頭頂結(jié)束。

1.3 腫瘤標(biāo)志物檢測 CEA所用儀器為美國雅培公司i2000SR化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為廠家設(shè)備配套試劑。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)測定CA125，所用Roche公司Elecsys 2010型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為廠家配套試劑。采取清晨空腹外周靜脈血3.5 ml，20 min內(nèi)分離血清進(jìn)行測定(無溶血標(biāo)本)。

1.4 圖像分析及檢測結(jié)果分析 由2位以上詳細(xì)了解病史的有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科和放射科醫(yī)生共同閱片，PET/CT顯像中的PET圖像和CT圖像分別閱片后集體閱片，有異議者請上級醫(yī)生會診。同時(shí)參考標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)值，SUV=，SUVmax＞2.5即為陽性。陽性者均經(jīng)病理證實(shí)為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物陽性判定標(biāo)準(zhǔn)分別為CEA＞5 ng/ml;CA125＞35 U/ml。超過最大臨床參考值視為臨床有意義。超過正常參考值2倍(70 U/ml)視為有重要臨床意義。

1.5 判定復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)PET/CT和(或)腫瘤標(biāo)志(CEA、CA125)檢測，結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查，判定為轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者;(2)進(jìn)行隨診PET/CT和(或)腫瘤標(biāo)志(CEA、CA125)檢測，治療后腫瘤標(biāo)志物和(或)SUV明顯縮小者;(3)病理活檢結(jié)果。

1.6 分期 采用1985年國際婦產(chǎn)科學(xué)會(FIGO)分期法。本研究將有盆腔以外轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)治療與非手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況及 CEA、CA125、PET-CT陽性診斷情況見表1。巢癌治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移PET陽性率為92.3%(48/52)，其中盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及PET診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共計(jì)20例，19例盆腔轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)中10例伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例無盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而 PET診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。非術(shù)后PET/CT診斷陽性率53.8%(28/52)，其中非手術(shù)組28例盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者中22例PET診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CEA陽性率是26.9%(14/52)，手術(shù)組5例陽性，非手術(shù)組9例陽性。CA125陽性率是67.3%(35/52)，手術(shù)組11例陽性，非手術(shù)組24例陽性。治療后上皮、間質(zhì)惡性腫瘤手術(shù)組 CEA(5.58±2.14)ng/ml，非手 術(shù) 組(5.82±2.14)ng/ml，CA125 手 術(shù) 組(558.24±217.62)U/ml，非手術(shù)組(638.53±264.87)U/ml，PET盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移手術(shù)組SUV值(5.05±2.15)kg/ml，非手術(shù)組(6.29±3.53)kg/ml;PET遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)組SUV值(5.77±2.66)kg/ml，非手術(shù)組(6.87±3.18)kg/ml，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 手術(shù)與非手術(shù)情況比較(n)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)在卵巢黏液性腫瘤時(shí)會出現(xiàn)不同程度升高，由于在大多數(shù)上皮來源的腫瘤中均有表達(dá)，所以其特異性明顯減低。洪波〔2〕報(bào)道的CEA對婦科生殖系統(tǒng)腫瘤的診斷具有一定參考價(jià)值，特別是卵巢黏液性癌的診斷有一定參考價(jià)值。

CA125是一種復(fù)雜的糖蛋白，卵巢上皮癌時(shí)病人血清CA125水平可明顯升高，而且特異性相對較好，在早期診斷和復(fù)發(fā)診斷中，其特異性可達(dá)65%～90%，在卵巢癌的治療跟蹤和病情觀察上也有較高的臨床價(jià)值，尤其在癌癥復(fù)發(fā)時(shí)，它可以在作出影像學(xué)診斷前幾個(gè)月，即出現(xiàn)血清水平的升高〔3〕。雖然CA125的卵巢特異性相對較高，但婦科炎癥時(shí)CA125也會有不同程度的升高(筆者見過CA125=632 ng/ml，超聲提示盆腔積液，臨床考慮炎癥的病人，經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療1 w后復(fù)查結(jié)果CA125=268 ng/ml，3 w后復(fù)查結(jié)果已近正常)。雖是個(gè)案，但提示婦科系統(tǒng)炎癥會影響CA125在卵巢癌治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率。

脫氧葡萄糖(18F-FDG)是葡萄糖結(jié)構(gòu)類似物，可以通過細(xì)胞膜上的糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)經(jīng)己糖激酶的催化生成6-磷酸-FDG，但此物不能被1，6-二磷酸葡萄糖異構(gòu)酶催化生成18F-葡萄糖-1，6-二磷酸繼續(xù)糖代謝，所以滯留于細(xì)胞內(nèi)而顯像。已證實(shí)多種惡性腫瘤細(xì)胞的內(nèi)GLUT1表達(dá)增高。同時(shí)腫瘤細(xì)胞的葡萄糖有氧氧化和無氧酵解，尤其是無氧酵解比正常細(xì)胞要快，因此18F-FDG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的集聚增加，在PET/CT顯像中呈現(xiàn)陽性表現(xiàn)，以達(dá)到陽性顯像的目的。

腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合測定用于監(jiān)控卵巢癌病情變化的文獻(xiàn)較多〔4，5〕，而CA125對卵巢癌診斷和病情監(jiān)控價(jià)值最大，其水平過高或增長過快，常提示卵巢癌復(fù)發(fā)，若連續(xù)測定其動態(tài)變化可檢測腫瘤亞臨床擴(kuò)散情況，由于其相對特異性差，且不能提供腫瘤大小、位置及鄰近關(guān)系等重要臨床信息。因此，CA125用于“監(jiān)測”是非常合適的手段，同時(shí)CA125臨床檢測費(fèi)用相對廉價(jià)，臨床使用非常廣泛。本研究提示，在卵巢癌治療后，定期檢測血中CA125，對于觀察卵巢癌的病情變化意義重大。

來自卵巢表面的間皮細(xì)胞與腹腔臟器表面或壁層腹膜屬同一來源，故腹腔腹膜和臟器漿膜種植為卵巢上皮癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。因此，常見的轉(zhuǎn)移部位包括橫膈、網(wǎng)膜、小腸襻、直腸、子宮直腸窩、結(jié)腸、結(jié)腸旁溝及輸卵管和子宮的漿膜層。因其轉(zhuǎn)移部位大多數(shù)暴露在腹腔和盆腔的臟器表面，影像學(xué)檢查易于顯示〔6〕。而PET/CT在療效評估及隱匿性轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)上有其明顯優(yōu)勢，有資料〔7〕報(bào)道PET/CT檢查對卵巢癌術(shù)后隨訪、確認(rèn)腫瘤復(fù)發(fā)以及發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移(尤以腸道轉(zhuǎn)移灶最為多見)具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別在全身轉(zhuǎn)移灶的定性和定位診斷方面可以為卵巢癌術(shù)后隨訪的患者提供一種有效的非侵入性影像學(xué)診斷方法。本研究提示PET/CT掃描是卵巢癌治療后復(fù)查的首選檢查手段。余23例中，PET/CT盆腔內(nèi)限局性囊性積液，SUV最大值輕度升高(SUVmax=2.3)同時(shí)CA125升高者2例，臨床綜合考慮“炎癥”，經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療后超聲復(fù)查呈陰性，長時(shí)間隨診亦未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。SUV最大值是半定量測量，是選擇腫瘤糖代謝最高的部位進(jìn)行測量，由于卵巢上皮癌多為囊實(shí)性腫物，囊內(nèi)多為少組織的液性，囊壁厚度不均，對FDG攝取也不盡相同，加之部分容積效應(yīng)〔8〕，影響SUV測量的準(zhǔn)確性。由于婦科系統(tǒng)炎癥時(shí)CA125測量值及PET的SUV均可升高，因此盆腔內(nèi)限局性囊性積液，囊壁FDG代謝輕度升高同時(shí)CA125升高者需綜合考慮檢查結(jié)果(超聲、血常規(guī)及其他影像學(xué)檢查)，疑似炎癥者系統(tǒng)抗感染治療后復(fù)查顯得十分有必要。

本研究提示是否外科手術(shù)直接影響卵巢癌的預(yù)后，在卵巢癌首診中不能手術(shù)的病例，在治療一段時(shí)間后，如果符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以保證患者的治療效果。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)非術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間短于術(shù)后，這可能與PET/CT掃描時(shí)機(jī)選擇有關(guān)。

CEA與CA125聯(lián)合測定診斷卵巢癌符合率明顯高于單獨(dú)測量CEA和CA125。尤其是部分CA125陰性的黏液性癌CEA陽性，減少了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的漏診。PET/CT用于卵巢癌治療后病人評估較其他影像學(xué)(超聲、CT、核磁)優(yōu)勢明顯，尤其是在腫瘤標(biāo)志物升高，而其他影像學(xué)檢查陰性時(shí)，PET/CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶，減少漏診，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，從而指導(dǎo)臨床治療，提高患者的治愈率。因此，卵巢癌患者在監(jiān)測CEA和CA125的同時(shí)，如果出現(xiàn)異常增高，而其他檢查結(jié)果陰性時(shí)，行PET-CT掃描是非常必要的，可以較準(zhǔn)確的評估CEA及CA125升高的原因，為及時(shí)而準(zhǔn)確的治療提供依據(jù)。

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8 潘中允，屈婉瑩，周 斌，等.PET/CT診斷學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:173.