光學相干斷層成像評價冠狀動脈介入治療術后即刻貼壁不良及影響因素

趙鴻彥 江智恒 (遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

經(jīng)皮冠狀動脈治療(PCI)術已經(jīng)成為臨床治療冠心病血管重建的主要方法，同時支架技術越來越多〔1〕?，F(xiàn)在支架主要有藥物洗脫支架(DES)和裸金屬支架(BMS)兩種類型，有研究表明DES可以明顯降低血管內(nèi)模增生及支架狹窄發(fā)生率，但是對于不同冠心病類型，比如急性ST段抬高心肌梗死血栓發(fā)生風險會提高〔2〕。大量研究結果顯示，應用光學相干斷層成像(OCT)評價PCI術后即刻貼壁發(fā)生不良事件依然存在，所以研究即刻貼壁不良事件及危險因素，提早預防或者降低不良事件發(fā)生至關重要〔3〕。本文擬分析OCT評價PCI術后即刻貼壁不良及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內(nèi)科2012年1月至2013年6月接受PCI檢查80例冠心病患者，均經(jīng)過PCI術，并且均符合OCT檢查指標，年齡55～85歲;不患其他嚴重的并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對研究的指標有影響的藥物;患者PCI術都成功并且取得一定的效果，能收集到患者完整的檢查與治療的資料;符合倫理道德，家屬或者患者在術前均簽署了知情同意書等。排除標準:①患有嚴重的器官衰竭性疾病，比如腎衰竭或者不全(血肌酐≥2.5 mg/dl)、嚴重心功能不全(左心室射血分數(shù)＜30%)、器官功能下降性疾病、嚴重鈣化疾病等;②正在服用可能影響研究效果和結局的藥物及患者具有抗血小板治療禁忌證等;③在治療過程中病情突然加重不能在參加試驗者，其中男48例，女32例，年齡55～85〔平均(65.25±6.79)〕歲，ST段抬高型心肌梗死患者(ST抬高組)21例，非ST段抬高心肌梗死患者(非ST抬高組)22例，穩(wěn)定性心絞痛患者(穩(wěn)定組)19例，不穩(wěn)定性心絞痛患者(不穩(wěn)定組)18例。

1.2 冠脈造影及PCI 患者采用常規(guī)PCI治療，患者在手術前均服用過阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg負荷量經(jīng)過抗感染治療，68例采用右橈動脈冠狀造影、12例采用右股動脈冠狀造影，常規(guī)性技術行冠脈內(nèi)支架植入。植入支架后常規(guī)送入OCT導管至冠脈內(nèi)，支架近端為阻塞導管，遠端為成像導管。本次研究使用DES，PCI術后雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)1年，1年后改用只服用阿司匹林(100 mg/d)，支架植入成功顯示殘余狹窄＜30%，同時治療期間無嚴重的心臟不良事件發(fā)生。

1.3 OCT檢查過程及圖像分析 采用美國圣猶達C7-XR OCT系統(tǒng)。OCT成像參數(shù):OCT技術采用近紅外光生成圖像，能夠顯示并測量出重要的血管特征，其獲得的高分辨率圖像能夠精確地顯示支架如何撐開動脈血管以及支架是否被正確安放在動脈血管壁上。圖像分析:首先對圖像進行矯正，按照0.5 mm為一個單位選取OCT圖像進行橫斷面分析，通過專門的軟件進行處理，所有80例患者在支架植入前、植入后即刻及術后半年復查均行OCT檢查。介入術前OCT檢查項目:血栓負荷、鈣化程度、夾層、粥樣斑塊病變及累及象限、病變長度、狹窄程度、是否具有不穩(wěn)定斑塊即薄帽纖維粥樣瘤(TCFA)、測量最小及參照血管管腔面積等，介入術后OCT測量內(nèi)容包括:血管管腔面積、支架內(nèi)面積、支架絲數(shù)目及貼壁情況支架絲貼壁距離及數(shù)目等，判斷支架貼壁不良主要表現(xiàn)為支架和血管內(nèi)壁分離(二者之間垂直距離大于支架絲厚度加分辨率)〔4〕。

1.4 研究指標 行PCI的患者一般資料:年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、高脂血癥、左心室射血分數(shù)、糖尿病、心肌梗死病史，冠心病家族史等;觀察對比患者支架植入前

病變血管、支架植入后即刻及術后半年復查時OCT特點;不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件行t檢驗、方差分析及χ2檢驗，利用多元Logistic回歸分析即刻貼壁不良及事件的影響因素。

2 結果

2.1 四種冠心病類型基本資料比較和冠狀造影及介入結果分析 性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓及高脂血癥、2型糖尿病、心梗史、冠心病家族史、左心室射血分數(shù)在不同冠心病類型的差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。冠狀造影及介入結果分析顯示，預擴張、冠狀動脈病變C類型以及靶血管的狹窄程度在不同冠心病類型的差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，并且ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死的預擴張比例、冠狀動脈病變C類型比例、靶血管的狹窄程度均高于穩(wěn)定性心絞痛患者和不穩(wěn)定性心絞痛患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1，表2。2.2 OCT檢查結果及不良事件發(fā)生率分析 支架前最小管腔面積、管腔狹窄程度在四組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，支架后即刻所有檢查指標在四組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，支架后半年復查管腔狹窄程度在四組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 四種類型一般資料比較(±s)

因素 ST抬高組(n=21) 非ST段抬高(n=22) 穩(wěn)定組(n=19) 不穩(wěn)定組(n=18) F/χ2值 P值男/女(n)12/9 12/10 11/8 13/5 1.500 0.682年齡(歲) 54.32±5.56 55.25±4.89 55.62±5.36 54.60±4.50 1.236 0.348 BMI(kg/m2) 25.32±2.12 24.87±2.23 24.75±2.15 24.65±2.38 3.235 0.078吸煙〔n(%)〕 15(71.4) 14(63.6) 11(57.9) 9(50.0) 2.019 0.568高血壓〔n(%)〕 16(76.2) 15(68.2) 14(73.7) 13(72.2) 0.363 0.948高脂血癥〔n(%)〕 14(66.7) 12(54.5) 13(68.4) 11(61.1) 1.049 0.790 2型糖尿病〔n(%)〕 10(46.6) 10(45.5) 9(47.4) 8(44.4) 0.055 0.997心梗史〔n(%)〕 5(23.8) 6(27.3) 5(26.3) 4(22.2) 0.168 0.983冠心病家族史〔n(%)〕 1(4.8) 2(9.1) 1(5.3) 0(0.0) 1.728 0.631左心室射血分數(shù)(%) 45.57±3.34 47.36±4.25 46.48±3.47 47.43±3.26 2.317 0.097

表2 冠狀造影及介入結果分析〔n(%)，±s〕

表2 冠狀造影及介入結果分析〔n(%)，±s〕

與穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組比較:1)P＜0.05

因素 ST抬高組(n=21)非ST段抬高組(n=22)穩(wěn)定組(n=19) 不穩(wěn)定組(n=18) F/χ2值 P值平均支架直徑(mm) 3.25±1.23 3.30±1.52 2.98±1.27 3.36±1.26 1.457 0.186預擴張〔n(%)〕 21(100.0)1) 20(90.9)1) 13(68.4) 11(61.1) 13.038 0.005冠狀動脈病變分型 A型 0(0.0) 1(4.5) 4(21.1) 2(11.1) 6.228 0.101 B型 4(19.0) 3(13.6) 6(31.6) 8(44.4) 5.727 0.126 C型 17(81.0) 18(81.8)1) 9(47.4) 8(44.4) 11.024 0.012靶血管〔n(%)〕 前回降支 11(52.4) 10(45.5) 13(68.4) 11(61.1) 2.486 0.478右冠 10(47.6) 12(54.5) 6(31.6) 7(38.9)病變長度(mm) 30.23±2.47 29.45±2.38 18.38±2.11 19.21±1.25 2.248 0.089狹窄程度(%) 99.89±0.561) 95.87±12.161)87.12±9.87 78.23±7.74 7.730 0.000

本次手術分析支架絲總數(shù)30 100個，ST抬高組10 367個、非ST段抬高4 767個、穩(wěn)定組8 654個、不穩(wěn)定組6 312個。四組術后即刻貼壁總不良發(fā)生率為(8.46±3.29)%，其中ST抬高組為(9.87±2.24)%、非ST段抬高組(8.87±1.26)%、穩(wěn)定組為(8.40±1.78)%、不穩(wěn)定組為(5.45±2.20)%，四組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，ST抬高組與不穩(wěn)定組間，非ST段抬高組與不穩(wěn)定組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 四組OCT檢查測量冠狀動脈(±s)

表3 四組OCT檢查測量冠狀動脈(±s)

因素 ST抬高組(n=21) 非ST段抬高(n=22) 穩(wěn)定組(n=19) 不穩(wěn)定組(n=18) F值 P值支架前近端血管管腔面積(mm2) 8.82±1.23 8.56±1.24 8.56±1.45 9.13±1.38 1.455 0.089遠端血管管腔面積(mm2) 7.69±1.82 7.34±1.56 6.85±1.41 8.13±1.93 0.998 0.138最小管腔面積(mm2) 0.00±0.00 0.41±0.53 1.58±0.78 1.89±0.64 4.37 0.011管腔狹窄程度(%) 99.89±0.56 95.87±12.16 87.12±9.87 78.23±7.74 7.930 0.000支架后即刻近端血管管腔面積(mm2) 9.11±1.37 9.08±1.23 9.01±1.22 8.99±1.30 0.782 0.342遠端血管管腔面積(mm2) 8.02±1.12 8.13±1.25 6.89±1.30 7.15±1.31 0.988 0.235最小管腔面積(mm2) 6.45±0.78 7.37±0.99 7.89±1.35 7.22±1.13 1.235 0.098管腔狹窄程度(%) 18.46±1.55 18.67±2.00 21.26±2.42 21.38±2.60 0.475 0.654支架后半年復查近端血管管腔面積(mm2) 9.15±1.25 9.11±1.43 9.24±1.54 9.13±1.32 0.863 0.236遠端血管管腔面積(mm2) 8.45±1.30 8.36±1.31 7.89±1.67 7.98±1.57 1.012 0.187最小管腔面積(mm2) 6.89±0.99 7.47±1.26 7.99±1.45 7.52±0.98 0.532 0.422管腔狹窄程度(%) 8.67±0.62 8.98±0.74 14.46±1.61 14.78±2.01 3.879 0.023

2.3 多元Logistic回歸分析 上述單因素分析支架類型、疾病類型、后擴張、狹窄程度等因素進入logistic回歸分析結果顯示，DES(β 為0.112，95%CI 0.012～0.326，P ＜0.05)、ST段抬高型心肌梗死(β為0.589，95%CI:0.462～0.762，P ＜0.05)、非 ST段抬高心肌梗死(β 為0.234，95%CI 0.162～0.567，P ＜0.05)、穩(wěn)定性心絞痛患者(β為 0.338，95%CI 0.219～0.678，P＜0.05)、不穩(wěn)定性心絞痛患者(β為 0.112，95%CI 0.039～0.578，P＜0.05);后擴張壓力(β為 －0.238，95%CI －0.415～－0.078，P ＜0.05);狹窄程度(β 為 0.457，95%CI 0.147～0.984，P＜0.05)。其中疾病類型及狹窄程度與支架后即可貼壁不良反應呈現(xiàn)正相關，后擴張壓力呈現(xiàn)負相關。

3 討論

冠心病是由于隨著年齡、飲食習慣、自身耐受能力等因素而引起的一種綜合性疾病，主要病理冠狀血管發(fā)生變化，比如狹窄、栓塞，進一步造成心絞痛、梗死等疾病，發(fā)生人群主要在中老年〔5〕，但是隨著社會發(fā)展人們壓力漸增，發(fā)生人群具有年輕化的趨勢，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量和生命安全，所以應該提高全社會人群關注〔6〕。OCT血管成像技術是近幾年臨床上發(fā)展起來的新技術，基本原理是利用近紅外線在血管內(nèi)部組織不能反射回光特性不同分析成像，進一步分析是否有病變或者病變程度，優(yōu)點在于具有高分辨率、能清晰顯示血管壁細微結構及變化，在臨床疾病的診斷和治療中起著重要作用〔7〕。由于冠狀動脈介入治療中使用的支架類型、疾病類型不同等原因造成評價冠狀動脈介入治療術后即刻貼壁就會發(fā)生一些不良反應，最常見就是血栓形成，有文獻研究不良發(fā)生率有高達41.36%〔8，9〕，直接的影響到治療效果和患者生活質(zhì)量，所以探討發(fā)生的危險因素是現(xiàn)在一個重要的課題，同時制定相應的預防措施減少不良事件發(fā)生率〔10〕。本研究根據(jù)回歸系數(shù)，ST段抬高型心肌梗死患者對手術危險性最高。

綜上所述，疾病類型(ST段抬高型心肌梗死)及狹窄程度可以增加支架后即可貼壁不良反應率，后擴張壓力大小可以降低不良反應率，因此，要加強以上危險因素的預防，以提高治療效果和減少患者痛苦。

1 李艷敏，牛敬雪，涂國紅，等.老年急性心肌梗死患者PCI術圍手術期護理干預的效果觀察〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013;13(9):1771-4.

2 蔣曉棟，吳永健，俞楚越，等.光學相干斷層成像在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前后的應用〔J〕.中國循環(huán)雜志，2010;25(6):424-6.

3 王天杰，楊躍進，唐 躍，等.小型豬冠脈支架模型中即刻OCT檢查評價支架貼壁不良的安全性和有效性〔J〕.中國比較醫(yī)學雜志，2012;22(5):60-2.

4 胡 艷，肖踐明.光學相干斷層成像技術在冠心病臨界病變中的應用〔J〕.臨床醫(yī)學，2014;34(5):110-2.

5 王新龍，侯靜波.OCT評價新生血管與冠狀動脈粥樣斑塊易損性中的作用〔J〕.國際心血管病雜志，2011;38(6):387.

6 Ozaki Y，Okumura M，Ismail TF，et al.The fate of incomplete stent apposition with drug-eluting stents:an optical coherence tomography-based natural history study〔J〕.Eur Heart J，2010;31(12):1470-6.

7 于惠敏，唐仁泓，黃菊芳，等.頻域光學相干斷層掃描在急性Vogt-小柳-原田綜合征臨床診治的意義〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012;12(33):6459-62.

8 Rath PC，Reddy K，Agarwal MK，et al.Optical coherence tomography guided PCI initial experience at Apollo Health City，Jubilee Hills，Hyderabad〔J〕.Indian Heart J，2014;66(1):31-7.

9 Jamil Z，Tearney G，Bruining N，et al.Interstudy reproducibility of the second generation，F(xiàn)ourier domain optical coherence tomography in patients with coronary artery disease and comparison with intravascular ultrasound:a study applying automated contour detection〔J〕.Int J Cardiovasc Imag，2013;29(1):39-51.

10 張 燕，任藝虹，周超飛，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的危險因素分析〔J〕.中國循環(huán)雜志，2013;28(1):17-20.