奈達(dá)鉑或順鉑聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療老年鼻咽癌的臨床療效

侯盤長(zhǎng) 朱慶堯 雒建超 牛 坡 (河南省人民醫(yī)院腫瘤放療科，河南 鄭州 450003)

鼻咽癌(NPC)的常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。由于老年人對(duì)聽力下降，耳悶等NPC早期癥狀不敏感，就診時(shí)腫瘤常常已經(jīng)侵犯周圍組織，為晚期腫瘤。而臨床上常用的同步放化療藥物順鉑(DDP)使老年患者很難耐受，尼妥珠單抗因經(jīng)濟(jì)原因在我國(guó)暫未廣泛應(yīng)用，單獨(dú)放療導(dǎo)致局控率下降，5年生存期降低〔1，2〕。筆者采用奈達(dá)鉑(NDP)聯(lián)合放療對(duì)比DDP聯(lián)合放療治療老年局部晚期NPC患者，觀察其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2014年1月年齡＞60歲經(jīng)病理確診的Ⅲ、Ⅳa期NPC初治患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①按照中國(guó)NPC臨床分期工作委員會(huì)通過(guò)的NPC 2008分期標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅲ期或Ⅳa期;②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心、肺、肝和腎功能正常;③一般狀態(tài)良好，Karnofsky氏活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分≥70分;④至少有1個(gè)單徑可測(cè)量病灶(≥1 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn):①4 w內(nèi)參加過(guò)其他藥物試驗(yàn)及進(jìn)行過(guò)抗腫瘤治療者;②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器并發(fā)癥;③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為DDP聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)組(P組)和NDP聯(lián)合IMRT組(N組)，P組30例，男18例，女12例，平均年齡(67.4±6.1)歲，病理類型:鱗癌24例，腺癌3例，未分化癌3例，NPC臨床分期:Ⅲ期19例，Ⅳa期11例，Kamofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分(78.4±7.5)分。N組30例，男21例，女9例，平均年齡(68.2±5.6)歲，病理類型:鱗癌22例，腺癌2例，未分化癌6例，NPC臨床分期:Ⅲ期17例，Ⅳa期13例，Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分(76.2±6.0)分。兩組性別、年齡、病理類型、NPC臨床分期及Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①放療方式:兩組患者均接受IMRT:頭頸肩面膜固定，CT 2.5 cm層厚掃描，勾畫靶區(qū):GTVnx為影像學(xué)，查體，腔鏡所見腫瘤范圍;GTVnd為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);CTV1為高危亞臨床病灶;CTV2為低危亞臨床病灶。外擴(kuò)0.3 cm形成PGTVnx，PTV1，PTV2。同時(shí)勾畫正常器官，包括腮腺、脊髓、腦干、視交叉、視神經(jīng)、垂體、顳葉、眼球、晶體、下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳及咽縮肌等，盡可能保護(hù)重要器官。采用瓦里安直線加速器的6 MV-X射線照射，9野IMRT技術(shù)照射。放療前拍0°、90°驗(yàn)證片，處方劑量:95%PGTVnx 73.92 GY/2.24 GY/33 F;95%GTVnd 69.96 GY/2.12 GY/33 F，95%PTV1 60.06 GY/1.82 GY/33 F，95%PTV 250.96 GY/1.822 GY/28 F。②化療方式:N組:NDP(規(guī)格每瓶50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064295，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司)，劑量為60 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天;3 w重復(fù)，同步應(yīng)用2個(gè)周期。P組:DDP 75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天;每3 w重復(fù)，同步應(yīng)用2個(gè)周期。兩組患者化療前常規(guī)預(yù)防應(yīng)用保肝，止吐藥物干預(yù)。出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和血小板減少者，給予粒細(xì)胞集落刺激因子和白細(xì)胞介素Ⅱ治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者于放療結(jié)束后1 w及6 w進(jìn)行體檢和磁共振成像(MRI)檢查。按實(shí)體瘤療后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)〔3〕，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)，有效率為CR+PR。消化道反應(yīng)及血液學(xué)毒性評(píng)價(jià)采用WHO抗癌藥物急性不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);皮膚黏膜反應(yīng)采用美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量數(shù)采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況 兩組患者均完成IMRT治療，N組2例患者未完成第2周期同步化療，其中1例因Ⅲ度骨髓抑制，1例因不能耐受黏膜反應(yīng)。P組5例患者未完成第2周期化療，均因不能耐受消化道反應(yīng)及黏膜炎。兩組退組情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 近期療效比較 放療結(jié)束1 w，N組原發(fā)灶腫瘤CR 12例，P組10例;PR1 1例，P組9例;N組頸部轉(zhuǎn)移灶CR 17例，P組16例，PR 7例，P組5例。放療結(jié)束6 w，N組原發(fā)灶腫瘤CR 17例，P組15例;PR 9例，P組8例;N組頸部轉(zhuǎn)移灶CR 20例，P組18例;PR 7例，P組6例。兩組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較 N組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于P組(χ2=11.038，P＜0.05)。兩組患者外周血白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)異常、放射性皮膚炎及放射性黏膜炎的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較(n，n=30)

3 討論

放射治療是NPC的主要治療方式，早期NPC療效好，5年生存期達(dá)93%，但是約75%新診斷的病例已是Ⅲ～Ⅳ期〔5〕。局部晚期NPC單獨(dú)放療，5年生存率僅50%。近來(lái)Ⅲ期臨床研究結(jié)果，肯定了放化療較單純放療獲益〔6〕。推薦以DDP為基礎(chǔ)的同步化療治療局部晚期NPC，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，同步DDP化療胃腸反應(yīng)大，放射性皮膚黏膜反應(yīng)大，耐受性差。王凱等〔7〕報(bào)道，局部晚期NPC存在大量乏氧細(xì)胞是導(dǎo)致其對(duì)放療不敏感，治愈率低，生存期短。如何改善乏氧環(huán)境，從而提高NPC的放療敏感性是研究的熱點(diǎn)。

IMRT在局部晚期NPC治療中顯示出更好的靶區(qū)包繞，同時(shí)可明顯區(qū)分周圍敏感的器官和正常組織。NPC的IMRT能使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變靶區(qū)的形狀一致，而在靶區(qū)以外劑量迅速降低，達(dá)到提高腫瘤組織劑量、減少正常組織劑量的目的，從而使腫瘤的局部控制率明顯提高。但是在放療過(guò)程中，患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)增加，表現(xiàn)為胃腸反應(yīng)大、骨髓抑制較重，因此有必要研究更為適合的放化療聯(lián)合方式和安全有效的化療藥物。

NDP是新一代鉑類化療藥物，其作用機(jī)制是與水結(jié)合形成多種離子型物質(zhì)。與DNA結(jié)合，而抑制DNA的復(fù)制發(fā)揮抗腫瘤作用，其水溶性比DDP高10倍，給藥時(shí)無(wú)需水化。并且胃腸道反應(yīng)和腎毒性均明顯低于DDP。NDP具有改善腫瘤乏氧環(huán)境，增加放療敏感性作用。尹麗等〔8〕報(bào)道NDP對(duì)NPC細(xì)胞明顯的放療增敏作用。有研究〔9〕報(bào)道NDP治療晚期NPC近期療效與DDP相近，但NDP有較少的胃腸道反應(yīng)發(fā)生，其毒副反應(yīng)主要是骨髓抑制所致的白細(xì)胞減少〔10〕。

綜上所述，NDP同期IMRT治療的老年局部晚期NPC患者的臨床近期療效肯定，可獲得較理想的近期局部區(qū)域控制率，惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯下降，耐受性提高，但其機(jī)制有待進(jìn)一步觀察。

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