宮腹腔鏡診治女性不孕癥患者的療效及臨床意義

薛玉華

宮腹腔鏡診治女性不孕癥患者的療效及臨床意義

薛玉華

目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在女性不孕癥診治中的效果及臨床意義。方法 回顧性分析200例女性不孕癥患者臨床資料。所有患者在月經(jīng)干凈后3～7d，采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法觀察輸卵管等情況，并注入美藍(lán)液判斷不孕原因。根據(jù)不孕原因選擇針對性治療方案。結(jié)果 200例患者中，輸卵管通暢146條（36.50%），通而不暢86條（21.50%），不通168條（42.00%），盆腔炎和宮腔粘連在繼發(fā)不孕癥的發(fā)生率分別為61.07%（80/131）和12.98%(15/131),顯著高于原發(fā)不孕癥（χ2=3.959、4.250，P＜0.05）。子宮內(nèi)膜異位癥在原發(fā)不孕癥的發(fā)生率為27.54%（19/69）,顯著高于繼發(fā)不孕癥（χ2=10.431，P＜0.05）。累計術(shù)后成功妊娠96例，總?cè)焉锫蕿?8.98%。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合診治能快捷、準(zhǔn)確地診斷女性不孕癥的病因，并可及時采取針對性的治療措施，是目前診治不孕癥的可靠方法。

宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥；療效；臨床意義

不孕癥嚴(yán)重影響女性身心健康。近年來我國女性不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]，其病因錯綜復(fù)雜。傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)及子宮輸卵管碘油造影、中醫(yī)治療等診斷及治療措施不能很好地解決這一問題。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展及水平的提高，宮腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于不孕癥的臨床診斷和治療中，通過腔鏡直接觀察盆腔、腹腔及宮腔內(nèi)的情況，以便早期明確病因，為診斷和治療女性不孕癥開辟了新途徑[2]。本研究回顧性分析200例女性不孕癥患者的臨床資料，探討宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)在不孕癥診治中的效果及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年12月在江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院婦科因不孕癥接受宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治的患者200例?；颊吣挲g23～42歲，平均年齡（31.3±3.9）歲；不孕年限1～17年，平均年限（5.1±3.1）年；孕次0～6次，其中原發(fā)性不孕69例，繼發(fā)性不孕131例。200例患者均符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，常規(guī)檢查其配偶精液，排除男性不育因素，所有患者術(shù)前常規(guī)檢查無異常，沒有手術(shù)禁忌癥，于月經(jīng)干凈3～7d施實手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行手術(shù)，所有患者均在氣管插管下行全身復(fù)合麻醉，取膀胱截石位。經(jīng)CO2建立氣腹，采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，插入腹腔鏡器械；常規(guī)外陰和陰道消毒后，擴(kuò)張宮頸，插入宮腔鏡器械，并用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m。通過腹腔鏡和宮腔鏡仔細(xì)觀察盆腔、子宮、卵巢和輸卵管等情況[4]，給予輸卵管口導(dǎo)管置入，向內(nèi)注入美藍(lán)液，根據(jù)注入美藍(lán)的難易程度、輸卵管內(nèi)美藍(lán)的流動情況和傘端美藍(lán)液流出情況，判斷輸卵管通暢情況及程度。根據(jù)檢查的具體情況，判斷不孕的原因，根據(jù)患者的實際情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法予以治療。術(shù)中用生理鹽水沖洗輸卵管和盆腔，同時在輸卵管內(nèi)置入透明質(zhì)酸鈉，防止粘連，術(shù)后給予常規(guī)抗感染及補液治療。

1.3 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）盆腔炎：輸卵管腫脹、積水與周圍組織粘連，肉眼及病理檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變。（2）子宮內(nèi)膜異位癥：表現(xiàn)多樣化，主要有盆腔腹膜充血、腹膜窗樣結(jié)構(gòu)、白色斑塊、水泡樣病變、出血病灶、腹膜皺縮、瘢痕形成、藍(lán)色和褐色病灶、囊腫形成和盆腔廣泛粘連等。（3）多囊卵巢：單側(cè)或雙側(cè)卵巢體積飽滿，或呈對稱性增大2～3倍，表面呈灰白色，平滑，有多個凸出的囊狀卵泡呈珍珠狀排列。（4）子宮肌瘤：經(jīng)取材活檢病理證實。（5）子宮腺肌病：子宮均勻性增大，呈球形，病灶多累及后壁。（6）女性生殖器發(fā)育異常：包括子宮畸形（雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、單角子宮和殘角子宮）子宮未發(fā)育（先天性無子宮或始基子宮）或發(fā)育不全（幼稚子宮）以及卵巢發(fā)育不全（卵巢細(xì)長而薄，色白而硬，甚至僅為條狀痕跡）。（7）盆腔結(jié)核：輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛，并伴有栗粒樣結(jié)節(jié)、干酪壞死樣物、鈣化灶等，部分不典型病例行活檢病理診斷。

1.4 宮腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）宮腔粘連:Ⅰ度:宮腔內(nèi)多處有纖維膜樣粘連帶,兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度:子宮前后壁間有致密的纖維索粘連,兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度:纖維索狀粘連致部分宮腔變形及狹窄。Ⅳ度:粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴ度:粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。（2）子宮內(nèi)膜息肉：呈圓錐形、卵圓形或指狀突出物，單發(fā)或多發(fā)，表面光滑，富有光澤，色多鮮紅，可見纖細(xì)的微血管網(wǎng)，經(jīng)取材活檢病理證實。（3）子宮縱隔:診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Buttram分類標(biāo)準(zhǔn),縱隔由子宮底到子宮頸內(nèi)口或外口為完全縱隔子宮,可能合并陰道縱隔等畸形；縱隔終止于宮頸內(nèi)口之上任何部位為不全縱隔子宮。

1.5 輸卵管通暢情況的判斷 通暢：注入美藍(lán)液時沒有阻力，輸卵管呈充盈狀態(tài)且無局部膨大，宮腔內(nèi)無反流，傘端美藍(lán)液順利流出。通而不暢：注入美藍(lán)液時有一定的阻力，反復(fù)加壓后輸卵管可見充盈，美藍(lán)液流速緩慢，輸卵管局部有所膨大，宮腔內(nèi)有部分反流，傘端有部分美藍(lán)液流出呈細(xì)珠狀。阻塞：注入美藍(lán)液時阻力巨大，輸卵管無法充盈，美藍(lán)液完全反流，傘端無液體流出[5]。

1.6 術(shù)后處理 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢、輸卵管整形術(shù)后等患者，建議術(shù)后盡早受孕。宮腔粘連分離、子宮黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切除術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)3個月，同時人工周期治療3個月，建議停藥3個月后受孕。輸卵管病變嚴(yán)重、行輸卵管峽部阻斷術(shù)者建議人工受孕。

1.7 隨訪 由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行，隨訪3年，每3個月在本院?？崎T診或電話隨訪1次，記錄妊娠情況，宮內(nèi)妊娠由超聲見宮內(nèi)孕囊確診，異位妊娠由開腹或腹腔鏡手術(shù)確定，隨訪36個月仍未妊娠者則終止隨訪，按仍未妊娠記錄。對于宮內(nèi)妊娠者，則隨訪至妊娠終止。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況 本組輸卵管通暢146條（36.50%），通而不暢86條（21.50%），不通168條（42.00%）。其中：盆腔炎通而不暢和不通率分別為69.76%和85.71%，顯著高于通暢率（P＜0.05）。見表1。

表1 200例不孕癥患者腹腔鏡下檢查輸卵管通暢情況[n（%）]

2.2 宮腹腔鏡診斷情況 根據(jù)宮、腹腔鏡的檢查結(jié)果，不孕癥的病因主要有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連和多囊卵巢綜合征等。原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的病因構(gòu)成存在差異，盆腔炎和宮腔粘連在繼發(fā)不孕癥的發(fā)生率顯著高于原發(fā)不孕癥（P＜0.05），子宮內(nèi)膜異位癥在原發(fā)不孕癥的發(fā)生率顯著高于繼發(fā)不孕癥（P＜0.05）。見表2。

表2 200例不孕癥患者的病因分類及分布[n（%）]

3 討論

宮腹腔鏡聯(lián)合檢查能夠全面評價宮腔和腹腔情況、明確病因，有利于判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后妊娠方式的選擇[6]，促進(jìn)和改善生育，在不孕診斷和治療中具有突出的運用價值[7]。有研究報道，宮腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)能同時了解宮腔、腹腔及輸卵管的異常，并在宮腔鏡下行輸卵管通液術(shù)，有的放矢地通暢輸卵管，很大程度上提高了術(shù)后妊娠率[8]。本研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的術(shù)后妊娠率為48.98%，與近年國內(nèi)報道的48.8%～54.5%相符[9]。宮腹腔鏡在確定診斷的同時完成手術(shù)治療，充分發(fā)揮宮腔鏡與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補，拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)診治不孕癥的范圍，有良好的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果表明，盆腔炎是引起不孕的主要因素，而盆腔炎所致的盆、腹腔粘連最終可能引起輸卵管扭曲、阻塞或積液，嚴(yán)重影響妊娠。故術(shù)中要嚴(yán)格堅持規(guī)范化操作，手法要輕柔細(xì)致，可以將活動度良好、光滑的大網(wǎng)膜置于松解術(shù)后的2個創(chuàng)面之間以避免分離的創(chuàng)面再粘連，同時在創(chuàng)面上覆蓋生物蛋白膠或可吸收防粘透明膜等以避免2個粗糙面直接接觸重新形成粘連；通過去除粘連，可以松解盆腔臟器，恢復(fù)輸卵管及卵巢的功能，提高受孕率。而對于致密而廣泛的粘連等嚴(yán)重粘連，則不提倡要完全分離，無謂的分離反而延長手術(shù)時間，增加手術(shù)的危險性。而本研究中，術(shù)后4例患者發(fā)生異位妊娠，可能由輸卵管功能障礙所致，因此，對于輸卵管病變嚴(yán)重而不能恢復(fù)自然受孕或受孕可能性極小者，術(shù)中積極切除輸卵管或從輸卵管峽部灼斷是可行的，術(shù)后鼓勵患者及早進(jìn)行體外受精-胚胎移植治療[10]。

綜上所述，采用宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥,具有診斷準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后妊娠率高等優(yōu)勢，是一種較為理想的手段，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

[1] 張秋桂.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在診治不孕癥中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2010，23(1):77-79.

[2] 陳靜.宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的臨床探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(18):242-243.

[3] 趙衛(wèi)紅，郝敏.腹腔鏡診治女不孕癥540 例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(7):532-535.

[4] 夏紅，趙勇鋒，李懷芳.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合在不孕癥診治中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，30(3):100-102.

[5] 胡春艷，洪順家，王文軍，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治女性不孕癥100例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26(9):1411-1413.

[6] 李清香.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(7):1135-1136.

[7] 施建紅.宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(8):1367-1368.

[8] 蘇敏君，申健.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥120例分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(1):122-123.

[9] 何素紅.宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(21):127-128.

[10] 楊年，廖治.宮腹腔鏡診治不孕癥845 例的應(yīng)用及結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(5):380-382.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.043

江西 341400 江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（薛玉華）