骨外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用與切口感染調(diào)查分析

王素英

骨外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用與切口感染調(diào)查分析

王素英

目的 了解醫(yī)院骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的用藥現(xiàn)狀，改變醫(yī)師用藥習(xí)慣，從而降低Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用率。方法 對(duì)666例骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用率、用藥時(shí)機(jī)、用藥種類、用藥持續(xù)時(shí)間、用藥適應(yīng)證以及切口感染的發(fā)生等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 666例Ⅰ類切口手術(shù)中，633例使用抗菌藥物，使用率為95．0%，其中384例有用藥適應(yīng)證，顯示抗菌藥物使用率最低可降至57．7%；切口感染2例，切口感染率0．3%，均存在易感因素。結(jié)論 通過(guò)規(guī)范骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的臨床應(yīng)用，本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率將接近國(guó)家規(guī)定值。

骨外科；Ⅰ類切口；抗菌藥物；切口感染

按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)≤30%，而河南省武陟縣人民醫(yī)院2013年使用率為55．0%，明顯高于國(guó)家規(guī)定值。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，骨外科是導(dǎo)致使用率高的根本原因。為了使本院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)到國(guó)家要求，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥的原則，對(duì)骨外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、用藥時(shí)機(jī)、用藥種類、用藥持續(xù)時(shí)間、用藥適應(yīng)癥以及切口感染的發(fā)生等進(jìn)行調(diào)查，探索在保障醫(yī)療安全的前提下，如何降低骨科Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的使用量。本研究將2013年本院骨外科Ⅰ類切口手術(shù)病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)2013年1月～2013年12月河南省武陟縣人民醫(yī)院骨外科666例Ⅰ類切口手術(shù)病例資料進(jìn)行回顧性分析。在666例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，年齡1～85歲，平均（44．0±7．1）歲。剔除術(shù)前因感染而治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例。

1．2 方法 采用衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表，將骨外科666例Ⅰ類切口手術(shù)病例逐一登記，包括患者的基本情況、用藥目的、手術(shù)情況、抗菌藥物應(yīng)用情況、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查，以及是否發(fā)生切口感染、切口感染的時(shí)間、病原菌種類、抗菌藥物的選擇等。其中股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折等骨折后切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均稱為骨折后切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折等骨折術(shù)后骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)均稱為骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)；人工股骨頭、人工關(guān)節(jié)等置換術(shù)均稱為人工材料置換術(shù)；腘窩囊腫、脂肪瘤切除術(shù)等均稱為囊腫切除術(shù)。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》以及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2．1 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

2．1．1 手術(shù)構(gòu)成 666例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，有633例使用抗菌藥物，平均使用率95．0%。各種手術(shù)抗菌藥物的使用情況見(jiàn)表1。

2．1．2 預(yù)防用藥適應(yīng)證 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的要求，在666例手術(shù)中，有384例存在預(yù)防用藥指征。見(jiàn)表2。

表1 各種Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用率（n）

表2 384例手術(shù)病例的構(gòu)成（n）

2．1．3 預(yù)防用藥物的選擇 抗菌藥物的選擇主要為一、二頭孢菌素類[1-2]。其中頭孢呋辛527例，占83．2%；頭孢唑林72例，占11．4%。見(jiàn)表3。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物品種構(gòu)成比（n）

2．1．4 用藥時(shí)機(jī) 633例病例均術(shù)前0．5～2h給藥，術(shù)前用100%；由于手術(shù)時(shí)間均＜3h、失血量＜1500mL，術(shù)中均未追加第2劑；術(shù)后用藥時(shí)間≤24h的病例占67．6%，＞24h的病例占11．8%。見(jiàn)表4。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)構(gòu)成比（n）

2．1．5 用藥持續(xù)時(shí)間 用藥持續(xù)時(shí)間分為術(shù)前1次用藥、用藥24h、術(shù)前用藥1次+術(shù)后用藥24h、用藥48h、用藥＞48h。見(jiàn)表5。

表5 Ⅰ類切口手術(shù)用藥持續(xù)時(shí)間構(gòu)成比（n）

2．2 切口感染 666例Ⅰ類切口手術(shù)共發(fā)生2例切口感染，切口手術(shù)感染率為0．3%。見(jiàn)表6。

表6 切口感染病例的分布（n）

3 討論

本院為二級(jí)綜合醫(yī)院，2013年普外科、神經(jīng)外科、眼科、骨外科Ⅰ類切口手術(shù)共1253例，689例使用抗菌藥物，使用率55．0%，高于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的規(guī)定值。通過(guò)對(duì)普外科、神經(jīng)外科、眼科、骨科Ⅰ類切口手術(shù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)：普外科、神經(jīng)外科、眼科共587例，56例使用抗菌藥物，使用率9．5%；骨外科666例，633例使用抗菌藥物，使用率95．0%，顯示骨外科是導(dǎo)致本院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率高的根本原因：（1）Ⅰ類切口手術(shù)病例多，約占Ⅰ類切口手術(shù)53%；（2）手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率高，使用率95．0%。

骨外科Ⅰ類切口手術(shù)主要包括骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)，人工股骨頭、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)神經(jīng)壓卡松松解術(shù)、關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)等，其中骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)約占55%，該類手術(shù)均有預(yù)防用藥指征，從而導(dǎo)致Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率高。

Ⅰ類切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。本院使用最多的為頭孢呋辛，與本院骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)病例較多有關(guān)；其次為頭孢唑林，多用于一般骨科手術(shù)以及內(nèi)固定取出術(shù)；頭孢硫脒雖作為一代頭孢，但由于河南省衛(wèi)生廳在制定抗菌藥物分級(jí)目錄時(shí)將其列為限制使用級(jí)抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求，預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；頭孢曲松僅用于少數(shù)的人工材料置換術(shù)；對(duì)于頭孢菌素類過(guò)敏的病例選擇克林霉素。按照衛(wèi)醫(yī)發(fā)38號(hào)文件的要求，從總體上來(lái)講，本院骨外科抗菌藥物的選擇比較規(guī)范，但同時(shí)也存在有嚴(yán)重的無(wú)適應(yīng)證預(yù)防用藥現(xiàn)象[3]：（1）短時(shí)間(＜1h)的骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本院骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)95%以上均在1h內(nèi)；（2）囊腫切除術(shù)；（3）關(guān)節(jié)鏡游離體摘除術(shù)；（4）神經(jīng)卡壓松解術(shù)；（5）多指（趾）畸形矯正術(shù)等，顯示本院骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率仍有下降的空間。

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0．5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，手術(shù)切口暴露時(shí)組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度[4]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防使用抗菌藥物的病例均在術(shù)前0．5～2h用藥；由于所有手術(shù)時(shí)間均＜3h、失血量＜1500mL，無(wú)術(shù)中追加指征；67．6%的病例術(shù)后用藥時(shí)間≤24h；11．8%的病例術(shù)后用藥時(shí)間＞24h，術(shù)前1次用藥除外。大量臨床研究證明，外科預(yù)防性抗菌藥物采用手術(shù)日術(shù)前1次用藥、術(shù)中或術(shù)后再給藥1次或2次的用藥方法，可獲得良好的預(yù)防效果，既提高了用藥的安全性、減少了抗菌藥物的不良反應(yīng)，又降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[5]。

通常，需要抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的危險(xiǎn)期＜24h，只要使抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后的

24h，手術(shù)后應(yīng)盡快停用，最好在術(shù)后24h停用[6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前用藥1次的病例占20．5%，主要為骨愈合內(nèi)固定取出術(shù)及一般骨科手術(shù)；用藥24h的病例占63．5%，主要為骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)；術(shù)前1次+術(shù)后24h的病例占4．1%，主要為骨折后切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；用藥48h的病例占7．6%，主要為人工材料置換術(shù)；用藥＞48h的病例主要為術(shù)后患者出現(xiàn)體溫高，血細(xì)胞檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于正常值，存在有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，有繼續(xù)用藥指征。本研究結(jié)果顯示，骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在有術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)《圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物有關(guān)問(wèn)題的通知》的要求。

切口感染是手術(shù)患者最常見(jiàn)的感染部位，也是臨床醫(yī)師預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的根本原因。在調(diào)查的666例病例中，2例發(fā)生切口感染，切口感染率0．3%。本研究結(jié)果顯示，2份病例均術(shù)前30min應(yīng)用抗菌藥物，但也存在有易感因素：（1）高齡，年齡＞70歲；（2）切口內(nèi)置引流管；（3）異物植入，可見(jiàn)術(shù)前用藥并不是預(yù)防感染發(fā)生的萬(wàn)能鑰匙。引起切口感染發(fā)生因素有：（1）患者因素，如患者的體質(zhì)、基礎(chǔ)性疾病等；（2）無(wú)菌操作技術(shù)，如手術(shù)野皮膚消毒、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作技能；（3）手術(shù)時(shí)間，有研究表明，手術(shù)一旦開(kāi)始，手術(shù)間的細(xì)菌數(shù)幾乎恢復(fù)到消毒前的狀態(tài)，再加上切口較長(zhǎng)時(shí)間暴露，空氣及醫(yī)療器械中的病原菌極易引起切口感染，因此手術(shù)前應(yīng)作好準(zhǔn)備工作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；（4）植入物因素，植入物使機(jī)體局部的抵抗力下降，可以抑制機(jī)體吞噬細(xì)胞的防衛(wèi)功能等。因此，建議：（1）定期培訓(xùn)感染知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)；（2）加強(qiáng)外科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和無(wú)菌操作觀念；（3）手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；（4）加強(qiáng)手術(shù)器械、植入物消毒滅菌管理；（5）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染[7-8]。

通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、術(shù)后用藥等都得到很大改善，逐步趨向規(guī)范化，目前存在的主要問(wèn)題在于臨床醫(yī)師過(guò)度依賴抗菌藥物，導(dǎo)致Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率偏高。綜上所述，規(guī)范骨外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的臨床應(yīng)用，改變臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣，可將本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率降至正常值。

[1] 陳新謙，金有豫，湯光，等．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：47．

[2] 劉麗萍，萬(wàn)軍，馮端浩，等．2010年最新抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M]．北京：人民軍醫(yī)出版，2010：165-167．

[3] 張貴才．談骨科手術(shù)病人抗菌藥物的應(yīng)用及其成本[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（31）：150．

[4] 夏國(guó)俊，張春華，李楠，等．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]．2004：15-16．

[5] 郭紅，郭代紅．外科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用調(diào)查分析[J]．科學(xué)技術(shù)與工程，2006,6（24）：3913-3915．

[6] 馬紅秋，張磊，邵宜波，等．842例清潔手術(shù)部位感染及圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19（3）：314-316．

[7] 王力紅，吳安華．醫(yī)院感染典型病例分析與防控要點(diǎn)[M]．人民衛(wèi)生出版社，2010：209-213．

[8] 張卓然，倪語(yǔ)星，李向陽(yáng)，等．臨床微生物和微生物檢驗(yàn)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：490．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．041

河南 454950 河南省武陟縣人民醫(yī)院藥劑科（王素英）