腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理差異分析

郭美榮

腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理差異分析

郭美榮

目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石護(hù)理的差異，為輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的臨床護(hù)理提供參考。方法 選擇輸尿管結(jié)石患者86例，隨機(jī)分為常規(guī)組(n=42)和腹腔鏡組(n=44)，觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(69.2±21.6)min顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(46.3±19.5)min(P＜0.05)；術(shù)中出血量為(30.4±7.2)mL,顯著小于傳統(tǒng)組(96.4±16.0)mL(P＜0.05)；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(20.8±7.2)h、(1.7±0.4)d、(5.4±2.0)d，顯著短于傳統(tǒng)組(36.4±7.5)h、(2.6±0.8)d、(8.5±2.2)d(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%顯著低于傳統(tǒng)組29.5%(P＜0.05)。隨訪6個(gè)月～2年，均無(wú)輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)護(hù)理，其可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短出院時(shí)間。

腹腔鏡；傳統(tǒng)手術(shù)；輸尿管結(jié)石；并發(fā)癥；

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，常為急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為血尿、絞痛腎積水等。腹腔鏡技術(shù)已在泌尿外科領(lǐng)域獲得廣泛的應(yīng)用，其治療輸尿管結(jié)石的療效確切[1]。由于創(chuàng)傷小、患者痛苦少、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)而成為輸尿管上段結(jié)石的首選術(shù)式，這也對(duì)護(hù)理措施提出了相應(yīng)的要求。本研究通過(guò)對(duì)腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石護(hù)理的異同進(jìn)行比較，為手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2014年3月河北滄州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者86例，所有患者均進(jìn)行靜脈腎盂造影、尿路平片、超聲、CT等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石，均為單側(cè)病變。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組42例，其中男20例，女22例；年齡20～72歲，平均年齡(45.9±11.4)歲；伴腎盂輸尿管積水16例，伴下段梗阻18例；左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)結(jié)石23例；上段結(jié)石7例，中段結(jié)石17例，下段結(jié)石18例；結(jié)石大小(11.5±3.4)mm；病程(6.2±1.4)個(gè)月。腹腔鏡組44例，其中男23例，女21例；年齡19～70歲，平均年齡(46.2±11.1)歲；伴腎盂輸尿管積水19例，伴下段梗阻16例；左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石24例；上段結(jié)石8例，中段結(jié)石19例，下段結(jié)石17例；結(jié)石大小(11.0±3.2)mm；病程(6.3±1.6)個(gè)月。2組患者在性別、年齡、結(jié)石部位、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合均衡性原則。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)操作參照文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 腹腔鏡組 所有患者均行全麻，氣管插管，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上1～2cm處，作一約2.0cm的切口，置入監(jiān)視鏡和腔內(nèi)操作器械，血管鉗鈍性分離腎周筋膜，示指深入腹膜后間隙，置入擴(kuò)張氣囊并注入生理鹽水600mL，擴(kuò)張5～10min，放水并退出氣囊，置入10mm Trocar,外接氣腹機(jī)，保持氣壓恒定2kPa，插入腹腔鏡。腋后線12肋下約1cm處、腋前線肋緣下分別插入10mm Trocar、5mm Trocar。參考術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示的結(jié)石位置，緊靠背側(cè)切開(kāi)腎周筋膜，沿腰大肌表面向深面游離，暴露輸尿管結(jié)石段，用輸尿管抓鉗夾住結(jié)石近端輸尿管以防結(jié)石上移,縱向切口輸尿管，游離結(jié)石并取出。上下探查輸尿管有無(wú)堵塞，置入雙J導(dǎo)管，向下明確進(jìn)入膀胱后，縫合并于腹膜后間隙留置引流管，引流管留置3～4d。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 患者通常對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有較充分的了解，易接受。而腹腔鏡術(shù)屬于近年來(lái)應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)手術(shù)，患者對(duì)其缺乏了解，故對(duì)此類(lèi)患者需先向其及其家屬講解腹腔鏡手術(shù)的基本知識(shí)及療效和注意事項(xiàng)，消除患者術(shù)后可能產(chǎn)生的緊張情緒，同時(shí)評(píng)估2組患者的心理狀況，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，使患者以穩(wěn)定的心態(tài)接受術(shù)前檢查[3]。積極配合醫(yī)師進(jìn)行心、肝、肺、腎等功能檢查，確保手術(shù)安全。檢查患者手術(shù)區(qū)域皮膚有無(wú)損傷[4]。術(shù)前12h禁食，禁水4h，手術(shù)當(dāng)日清晨清洗胃腸排空腸道積氣、積便。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 2組患者在術(shù)后均取平臥位，去枕,吸氧治療，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率等，勤換切口敷料，避免滲出液引發(fā)感染。固定好各種管道并保持通暢，注意觀察引流液顏色和量。術(shù)后6小時(shí)去半臥位，幫助患者勤翻身。傳統(tǒng)組由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多，故需保持舒適體位，術(shù)后8小時(shí)給予流質(zhì)飲食，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，切口有滲液或滲血，隔日更換；術(shù)后24小時(shí)給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后72小時(shí)給予普食，禁食期間給予營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后72小時(shí)拔出腹膜后引流管，根據(jù)情況適時(shí)拔出導(dǎo)尿管；術(shù)后3天左右下床活動(dòng),術(shù)后7～11天拔除外輸尿管造瘺管。腹腔鏡組術(shù)后6小時(shí)取半臥位，術(shù)后無(wú)需用鎮(zhèn)痛泵，不用止痛劑，患者腰部切口為0.5～1cm，觀察有無(wú)是滲血、滲液，若有則換藥；術(shù)后24小時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后8小時(shí)給予流質(zhì)飲食，術(shù)后72小時(shí)給予普食，術(shù)后5～7天可出院；

1.4 判斷指標(biāo) 比較2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、出血量)、術(shù)后情況(胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥情況、住院時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以“x±s”表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，術(shù)中出血量顯著低于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較傳統(tǒng)組顯著縮短(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組術(shù)后有1例漏尿，4例皮下氣腫，1例傷口疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(6/42)。傳統(tǒng)組術(shù)后有5例傷口疼痛，3例感染，5例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為29.5%(13/44)。腹腔鏡組術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.542，P=0.00)。隨訪6個(gè)月～2年，均無(wú)輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等發(fā)生，腎積水逐漸緩解，腎功能均恢復(fù)正常。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種泌尿外科急癥，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。隨著腹腔鏡在臨床的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可，但仍然存在一定的并發(fā)癥，其相關(guān)護(hù)理與傳統(tǒng)手術(shù)存在一定的差異，因此總結(jié)2種術(shù)式治療上尿路結(jié)石護(hù)理的差異對(duì)提高整體療效有重要意義。

3.1 心理護(hù)理 部分患者由于對(duì)手術(shù)和結(jié)石認(rèn)識(shí)不足，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理[5]，因此加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者積極配合手術(shù)有極大的促進(jìn)作用。尤其是腹腔鏡治療的患者，由于對(duì)腹腔鏡技術(shù)不了解，更易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒。護(hù)理過(guò)程中講解腹腔鏡技術(shù)的原理、優(yōu)勢(shì)等，以及手術(shù)注意事項(xiàng)，消除患者不良心理狀態(tài)有著積極作用。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，對(duì)術(shù)前尿路感染者，給予抗菌藥治療以控制感染。術(shù)前禁水禁食8～12h，術(shù)前12h給予灌腸清潔。吸煙者術(shù)前戒煙2周，以減少腹腔鏡手術(shù)時(shí)呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)前1 h行尿路平片定位,頭偏向一側(cè)，

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)組采用硬膜外麻醉，術(shù)后定時(shí)翻身，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡進(jìn)食。密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征，待生命體征穩(wěn)定(一般2～4d)后可下床活動(dòng)。腹腔鏡組采用全身麻醉，術(shù)后未清醒之前，去枕平臥，血壓平穩(wěn)后可改半臥位，密切觀察有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀，如無(wú)異?？山o予適量流質(zhì)飲食。術(shù)后一般2d可下床活動(dòng)。2組患者均于術(shù)后24h進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧,同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

3.3.2 引流管的護(hù)理 觀察2組患者引流液顏色、形狀、量，檢查管道是否有折疊、堵塞，確保管道通暢。留置引流管期間消毒尿道口2次/d,清洗會(huì)陰2次/d，術(shù)后2～4d可拔除引流管。常規(guī)組于術(shù)后2～4 d拔除導(dǎo)尿管。腹腔鏡組由于輸尿管切口縫合，需防止漏尿，導(dǎo)尿管留置＞7 d，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理以防感染。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，觀察血壓、呼吸、脈搏是否出現(xiàn)異常波動(dòng)，引流量增多鮮紅色，則極可能發(fā)生腹膜后出血。

腹腔鏡手術(shù)需注入CO2創(chuàng)造氣腹，當(dāng)注入過(guò)量CO2被大量吸收時(shí)，可致高碳酸血癥、代謝性中毒[7],因此術(shù)中壓力控制在1.73 kPa以下，術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧利于CO2排出。

輸尿管縫合不嚴(yán)密或?qū)蚬芤鞑粫车瓤梢鹉蛞悍戳鞫侣┠騕8]。因此于術(shù)后密切觀察導(dǎo)尿管是否通暢并記錄引流量，若引流量較以往增加且呈水樣則可能存在漏尿。

超肥胖患者，或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，CO2會(huì)沿腰背筋膜間隙彌散，引起氣腹皮下氣腫[9]。

本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間雖比常規(guī)組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理進(jìn)行比較，腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，明顯減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了護(hù)理人員的工作效率。但腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石，仍會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如腹膜后出血、高碳酸血癥、漏尿、感染等，因此針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，同時(shí)重視患者心理護(hù)理，獲得患者的信任，對(duì)減輕術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)有著積極的作用。

總之，腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)護(hù)理，雖然腹腔鏡手術(shù)在整體療效中起著舉足輕重的作用，但也有效減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)，極大節(jié)省了護(hù)理人力，提高了護(hù)理效率，從而極大的促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短出院時(shí)間。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.067

河北 061000 河北滄州市人民醫(yī)院 （郭美榮）