瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在心臟手術(shù)中麻醉的效果及對患者血流動力學(xué)的影響分析

郭偉++魏春紅

【摘要】目的 分析瑞芬太尼（remifentanil，REM）和右美托咪（dexmedetomidine，DEX）聯(lián)合施用在心臟手術(shù)患者的手術(shù)全麻中的效果及其對于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響情況。方法 按照研究要求選擇在我院行心臟外科手術(shù)患者58例作為本研究對象，在患者自愿參與本試驗的情況下，以隨機分配原則將患者分為聯(lián)合組和REM組，各29例，將手術(shù)過程分為T0（術(shù)前）、T1（麻醉誘導(dǎo)2 min）、T2（開胸手術(shù)后

2 min）、T3（拔去插管）三個時間點記錄并比較組間患者在以上時刻的動脈壓（MAP）和心率（HR）數(shù)據(jù)，另外對組間患者的麻醉效果進行評價并加以對比，探討REM聯(lián)合DEX麻醉的臨床優(yōu)勢。結(jié)果 組間患者在T0、T1時刻的MAP和HR值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而REM組患者在T2、T3時刻的MAP和HR數(shù)據(jù)值均明顯低于同時刻的聯(lián)合組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且本組T2、T3時刻的MAP和HR與T0時刻相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在麻醉效果方面，聯(lián)合組的麻醉顯效率和總有效率均明顯高于REM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 REM聯(lián)合DEX在心外科手術(shù)中具有更好的麻醉效果，且不容易使血流動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生較大波動，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】REM/DEX；聯(lián)合麻醉；效果；血流動力學(xué)；影響

【中圖分類號】R541 【文獻表識碼】B

研究證明REM聯(lián)合DEX的復(fù)合型麻醉對于提高麻醉效果、維持心率、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)波動以及提高外科手術(shù)的成功率具有重要作用[1]，為了探究REM聯(lián)合DEX麻醉應(yīng)用于心臟手術(shù)中的效果，特對58例患者行分組對比研究，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2012年1月～2014年1月共收治相關(guān)適應(yīng)癥心臟外科手術(shù)患者58例，所選病例的臨床癥狀及心電圖檢查結(jié)果均符合《心臟病診斷》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而確診，且本組研究排除麻醉禁忌癥患者、肝腎功能障礙者、凝血功能異常者、拒絕參與試驗者。按照隨機分配原則將本組患者分為聯(lián)合組和REM組，各29例，聯(lián)合組患者予以REM聯(lián)合DEX麻醉復(fù)合麻醉，其中男16例，女13例，年齡30～62歲，平均年齡（41.2±9.0）歲；REM患者行單一REM麻醉，其中男15例，女14例，年齡31～61歲，平均年齡（40.9±8.7）歲，組間患者的男女比例、手術(shù)適應(yīng)癥類型比率、平均年齡等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者在接受麻醉前均肌肉注射安定0.15 mg/kg，并在手術(shù)前監(jiān)測其心率、血壓等體征指標(biāo)水平是否達到手術(shù)要求、并發(fā)癥病情是否得到有效控制。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用靜注羅庫溴銨0.1 mg/kg聯(lián)合丙泊酚0.1 mg/kg的方式，并在手術(shù)過程中按照以下要求進行全身深度麻醉，并在麻醉過程中監(jiān)測患者的體征狀態(tài)。

（1）REM組：首先以0.2 μg/（kg·min）的速度泵入REM約5 min，手術(shù)開始后泵入15 μg/（kg·min）的依托咪酯聯(lián)合泵入0.1 μg/（kg·min）的REM維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。

（2）聯(lián)合組：術(shù)前即泵入DEX，以2 μg/（kg·h）泵入5 min后調(diào)節(jié)速度至0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入DEX，在手術(shù)過程持續(xù)泵入0.1 μg/（kg·min）的REM聯(lián)合泵入15 μg/（kg·min）的依托咪酯用以維持麻醉。

1.3 麻醉效果評價

將麻醉效果分為麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)維持、術(shù)后蘇醒、麻醉并發(fā)癥等四個方面進行評分，其中包括插管情況（順利=1，不順利=2）、肌松情況（良好=1，一般=2，較差=3）、應(yīng)激反應(yīng)控制（有效=1，困難=2，無效=3）、蘇醒延遲狀況（無=1，有=2）、功能恢復(fù)情況（良好=1，一般=2，較差=3）以及并發(fā)癥情況（無=1，有=2），分值范圍在1～15分，1～5分為顯效、6～10分為有效，11～15分為無效，麻醉總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計量資料以“x±s”表示，t檢驗組間患者不同時刻的MAP、HR值情況，x2檢驗兩種麻醉方法的麻醉顯效率、麻醉總有效率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果觀察

REM組患者手術(shù)全麻過程中顯效、有效和無效分別為11例、7例和11例，麻醉顯效率、總有效率分別為37.9%和62.1%，而聯(lián)合組患者手術(shù)全麻過程中顯效、有效和無效分別有19例、8例和2例，麻醉顯效率、總有效率分別為65.5%和93.1%，聯(lián)合組的麻醉顯效率和總有效率均明顯高于REM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血流動力學(xué)情況

兩組患者在T0、T1時刻的MAP和HR值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而REM組患者在T2、T3時刻的MAP和HR數(shù)據(jù)值均明顯低于同時刻的聯(lián)合組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且本組T2、T3時刻的MAP和HR與T0時刻相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

實施心臟外科手術(shù)的患者往往病情危重，而在手術(shù)同步進行的體外血液循環(huán)轉(zhuǎn)流術(shù)也常常會使患者的血壓、心率等體征產(chǎn)生較大的波動，另外應(yīng)激反應(yīng)也時有發(fā)生，當(dāng)患者血流動力學(xué)波動超過一定范圍時，就可能會引發(fā)血壓、心率持續(xù)降低、失血休克、呼吸障礙、心臟驟停甚至死亡等并發(fā)癥及嚴(yán)重后果，這也對心臟手術(shù)中的臨床麻醉提出了更高的要求[2-3]。

為了分析REM聯(lián)合DEX的復(fù)合型麻醉對于行心臟外科手術(shù)患者的麻醉效果、血流動力學(xué)各項指標(biāo)水平的影響情況，對58例患者行分組對比研究，結(jié)果顯示，組間患者在T0、T1時刻的MAP和HR值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而REM組患者在T2、T3時刻的MAP和HR數(shù)據(jù)值均明顯低于同時刻的聯(lián)合組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且本組T2、T3時刻的MAP和HR與T0時刻相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在麻醉效果方面，聯(lián)合組的麻醉顯效率和總有效率均明顯高于REM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是由于對于行心臟手術(shù)的患者麻醉而言，不僅要保證誘導(dǎo)、插管、開腹、麻醉蘇醒等過程中的麻醉和鎮(zhèn)痛效果、減小應(yīng)激反應(yīng)，更要求所選的麻醉藥物能夠維持患者的血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)波動和相對穩(wěn)定的變化[4]。在麻醉藥物中，REM是較為常見的全麻藥物，由于其具有較好的麻醉效果和短期內(nèi)血流穩(wěn)定的維持作用而被廣泛應(yīng)用，然而有研究證實，大劑量、長時間使用REM進行麻醉會使患者血壓、心率發(fā)生持續(xù)降低，并伴隨較大波動，另外也會使患者對疼痛的敏感程度增加、對手術(shù)的耐受性降低，同時使肌松效果、麻醉效果都大幅降低，并增加不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生機率[5]。而DEX則能有效抑制興奮信號在迷走神經(jīng)中的傳導(dǎo)，從而起到平穩(wěn)血壓、心率的作用，除此之外，DEX還能減小患者神經(jīng)對于痛感的敏感程度，且同時具有控制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生、提高麻醉效果的重要作用[6]，因此REM聯(lián)合DEX在心外科手術(shù)中具有更好的麻醉效果，且不容易使血流動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生較大波動。

綜上，REM麻醉雖然不會對心肌功能產(chǎn)生抑制作用，但持續(xù)性、長時間、大劑量的REM全麻會造成迷走神經(jīng)興奮從而使血壓、心率下降并發(fā)生明顯的波動，同時也會增加患者對于痛感的敏感性、降低麻醉、鎮(zhèn)痛效果。而DEX則能有效抑制興奮信號在迷走神經(jīng)中的傳導(dǎo)，從而平穩(wěn)血壓、心率，且DEX也能減小患者神經(jīng)對于痛感的敏感程度，因此其同時具有控制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生、提高麻醉效果的重要作用，REM聯(lián)合DEX的麻醉策略值得臨床應(yīng)用。

參考文獻

[1] 陳龍水，杜少芬.右美托咪定和瑞芬太尼在硬膜外麻醉下宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（20）：2246-2247.

[2] 孫 靜，吳 斌，胡衍輝，等.右美托咪定對瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）：356-358.

[3] 張云珍，習(xí)建華，程 遠，等.婦科腹腔鏡手術(shù)右美托咪啶復(fù)合丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注34例[J].中國藥業(yè)，2012，21（21）：53-54.

[4] 賈淑芬，于司源，孫旭穎，等.右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼輔助頸叢阻滯甲狀腺手術(shù)的臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（5）：1010-1011.

[5] 王雄偉，陳 暉.瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在心臟手術(shù)中的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)的影響[J].實用藥物與臨床，2013，16（9）：799-801.

[6] 任志明，周 峰，楊海濤，等.右美托咪定聯(lián)合靜脈麻醉藥抑制止血帶引起的高血壓的臨床觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2014，29（2）：169-173.