穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，兜住健康網底

朱兆芳 王祿生

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穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，兜住健康網底

朱兆芳 王祿生

鄉(xiāng)村醫(yī)生游離于政府認定的衛(wèi)生技術人員隊伍之外，待遇參差不齊，村衛(wèi)生室也未能完全納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行規(guī)范管理，這些都嚴重影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展，也直接影響到農村居民的健康水平。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村三級衛(wèi)生服務網的網底和最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，是我國農村衛(wèi)生工作的“三大法寶”之一，但長期以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇參差不齊，缺乏穩(wěn)定的補償和政策，嚴重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。3月25日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》（以下簡稱《意見》），要求改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務模式和激勵機制，落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老和培養(yǎng)培訓政策，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管，穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，全面提升村級醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入

收入是鄉(xiāng)村醫(yī)生維持基本生活需要的前提，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定和發(fā)展的核心問題。從現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入存在兩種形式：一種是薪酬制，一種是補助制。薪酬制是根據衛(wèi)生行業(yè)的特點、崗位、職稱以及學歷等條件由人事部門確定的工資標準，這是科學、合理和規(guī)范的行業(yè)薪酬。而目前大多數地區(qū)實行的補助制，是根據服務內容和項目，結合當地財政能力和醫(yī)保水平，確定補助渠道和水平。這要受到各地補助標準、政府財政能力、政策偏好等客觀因素的影響，難以形成科學合理的行業(yè)薪酬體系。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的調查顯示，全國東中西部10縣市2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入水平僅為2.8萬元。鄉(xiāng)村醫(yī)生月平均收入僅為2300元，低于2013年外出務工人員2542元的水平。收入低、待遇差，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，因此，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生特點的薪酬制度是今后發(fā)展的重點。

針對當前現(xiàn)狀，《意見》要求切實落實鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補償政策。在現(xiàn)有收入來源的基礎上，《意見》進一步明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的簽約服務可以按照規(guī)定收取服務費。服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民分擔，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生提供個性化的健康服務，并按有關規(guī)定收取費用。

增進鄉(xiāng)村醫(yī)生身份認同

當前的鄉(xiāng)村醫(yī)生存在兩種身份：一種是農民，一種是衛(wèi)生專業(yè)技術人員。農民身份限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍一系列待遇和保障政策的突破：難以參加城鎮(zhèn)職工或居民的養(yǎng)老保險，難以參加城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障。在當前推進城鎮(zhèn)化的進程中，城鄉(xiāng)差距逐步消除，繼續(xù)維持鄉(xiāng)村醫(yī)生的農民身份也與當前的城鎮(zhèn)化和戶籍制度改革方向不符。鄉(xiāng)村醫(yī)生最為擔心的問題是養(yǎng)老。從全國層面看，天津、河北等10?。▍^(qū)、市）鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農保，每月補助水平僅為55元，北京、安徽等7?。▍^(qū)、市）實行養(yǎng)老保險補助的形式，每月補助資金從65 800元不等，上海、江蘇等3?。ㄊ校┌燕l(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老體系。

確立鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)衛(wèi)生技術人員的身份，有利于通過職業(yè)資質的準入，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務質量，并體現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民享受衛(wèi)生服務方面的公平性。有鑒于此，《意見》提出了建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，通過在現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的方法，把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國家衛(wèi)生專業(yè)技術人員資格考試體系中來。在養(yǎng)老方面，《意見》提出要支持和引導鄉(xiāng)村醫(yī)生參加職工或居民基本養(yǎng)老保險。對年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地要結合實際，采取補助等多種形式，進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇。

高銀水是南昌市灣里區(qū)梅嶺鎮(zhèn)上的鄉(xiāng)村醫(yī)生，已過退休年齡的她仍堅持工作，她最大的愿望便是能有一個接班人，代替她繼續(xù)守護鄉(xiāng)親們的健康。圖為3月73　7日，在梅嶺鎮(zhèn)徐家村，高銀水（左三）將自己帶的餃子煮熟和村中的空巢老人們一起分享。

提升鄉(xiāng)村醫(yī)生地位

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生地位存在兩種形式：一是個體行醫(yī)，二是衛(wèi)生院聘任或正式職工。從個體行醫(yī)的地位來看，村衛(wèi)生室自負盈虧，承擔經營和醫(yī)療的風險，社會地位較低。而作為衛(wèi)生院的聘任或正式職工，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入衛(wèi)生行業(yè)的機構管理，收入相對穩(wěn)定，社會地位也較高。調查發(fā)現(xiàn)，57%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對現(xiàn)行的待遇不滿意，75%的鄉(xiāng)村醫(yī)生考慮過辭職外出打工，主要原因是當前的待遇差、風險大、無保障、工作時間長、社會地位低等原因。

《意見》提出鼓勵各地結合實際開展鄉(xiāng)村一體化管理試點，按照國家政策規(guī)定的程序和要求聘用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。《意見》還提出通過開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓，促進縣級衛(wèi)生機構對鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導和培訓，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術水平和服務能力。這是轉變鄉(xiāng)村醫(yī)生地位，規(guī)范村衛(wèi)生室管理的重要舉措。

謀劃鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展

當前鄉(xiāng)村醫(yī)生實行的是鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生資格沒有職稱的區(qū)別，學歷、工作年限和服務能力難以得到體現(xiàn)，沒有職業(yè)發(fā)展的空間。如果將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試序列，或重新為鄉(xiāng)村醫(yī)生設定“農村全科醫(yī)生”等職稱序列，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過全國統(tǒng)一考試，獲取執(zhí)業(yè)資質，并在執(zhí)業(yè)序列中劃定初級中級和高級職稱的區(qū)別，這樣能夠給鄉(xiāng)村醫(yī)生這一職業(yè)一定的職業(yè)發(fā)展空間。

《意見》提出了建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，并規(guī)定取得鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員可以按規(guī)定參加醫(yī)師資格考試，這指明了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍執(zhí)業(yè)化的方向，在全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的基礎上，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以繼續(xù)考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從而實現(xiàn)了職業(yè)的發(fā)展?！兑庖姟吠瑫r提出了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力的措施，通過拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間，在同等條件下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，進一步吸引執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)學院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，這也在一定程度上提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)資格的積極性。

（作者分別為國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員、研究員）