甲型H1N1流感肺部影像表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系探討

馬耀山

（甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900）

甲型H1N1流感是2009年世界范圍內(nèi)流行的一種傳染性很強(qiáng)的疾病，于2009年4月30日被世界衛(wèi)生組織命名為甲型H1N1流感。目前認(rèn)為它由一種新的甲型H1N1流感病毒株引起，具有很強(qiáng)的傳染性，發(fā)病急，癥狀可輕可重，是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的傳染性疾病。早期診斷、隔離、治療可有效防止其廣泛傳播，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。對(duì)于重癥患者采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法已經(jīng)取得了良好的效果。自2009年9月以來(lái)，我院傳染病區(qū)收治了56例經(jīng)咽拭子確診的甲型H1N1流感患者，經(jīng)治療均痊愈出院。對(duì)患者床旁X線計(jì)算機(jī)攝影（CR）及CT檢查的影像學(xué)資料進(jìn)行了回顧性分析，探討甲型H1N1流感肺部影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在我院傳染病區(qū)住院的56例患者資料，全部病例均采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法行咽拭子檢查，確診為甲型H1N1流感，符合國(guó)家衛(wèi)生部制訂的“甲型H1N1流感臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]；其中男34例（占60.7%），女22例（占39.3%）；年齡11個(gè)月～60歲，中位年齡12歲；學(xué)生43例（占76.8%），其他13例（占23.2%）。56例甲型H1N1流感患者均行床旁CR檢查，其中5例行胸部CT掃描檢查。

1.2 檢查設(shè)備和方法

1.2.1 檢查設(shè)備 GETMX+高頻診斷X線機(jī)，X線計(jì)算機(jī)攝影（CR）設(shè)備型號(hào)：KODAR-8150，常規(guī)進(jìn)行床旁仰臥位胸部攝影。CT機(jī)為西門子SOMATOMspirit雙層螺旋CT機(jī)。

1.2.2 檢查方法 焦片距95cm，60～68kV，4～6MAS。吸氣后憋氣曝光。完成攝影后對(duì)IP板進(jìn)行消毒處理后行CR掃描。CT掃描參數(shù)：電壓120kV，管電流110MAS，層厚8.0mm，層距8.0mm，矩陣512×512，縱隔窗寬400HU，窗位40HU，肺窗寬-1200 HU，窗位-600HU。

1.2.3 影像分析 56例患者胸部CR及CT影像資料由兩位主治醫(yī)師進(jìn)行分析，意見(jiàn)一致時(shí)可以做出診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)由另一位副主任醫(yī)師做出診斷。

1.3 臨床資料

根據(jù)衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案》[1]將56例確診患者分為輕癥組（49例）、重癥組（5例）及危重癥組（2例）。56例患者從發(fā)病到首診時(shí)間為2～7天，平均3天，住院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行咽拭子檢查，1～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行床旁CR檢查，其中5例住院后2～4天行CT掃描檢查。56例患者住院時(shí)間4～26天，中位住院時(shí)間8天。56例患者中2例有基礎(chǔ)病變，均為Ⅲ型肺結(jié)核；36例有明確的甲型H1N1流感確診患者密切接觸史；1例有甲型H1N1流感疑似患者接觸史。臨床癥狀以發(fā)熱為主的43例（體溫37.3℃～40.2℃），全身酸痛的3例，咳嗽的44例，呼吸困難的4例，缺氧發(fā)紺的3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血WBC計(jì)數(shù)降低的23例，心肌酶升高的14例。心電圖檢查：1例竇性心動(dòng)過(guò)緩。

2 結(jié)果

2.1 CR表現(xiàn)

雙肺未見(jiàn)明顯異常37例；肺紋理增重13例，其中1例雙肺門影變濃、增大（見(jiàn)圖1～2）；支氣管肺炎樣表現(xiàn)5例（其中1例見(jiàn)圖3）；右下肺實(shí)變伴右側(cè)少量胸腔積液，左下肺模糊片狀影1例（見(jiàn)圖4～6）。

2.2 CT表現(xiàn)

雙肺未見(jiàn)明顯異常1例；雙肺磨玻璃樣狀影并單側(cè)胸腔積液1例（見(jiàn)圖7）；右肺門區(qū)云絮狀影，跨水平裂分布，伴有葉間胸膜肥厚1例（見(jiàn)圖8）；雙肺野散在分布多葉多段云絮狀影2例（其中1例見(jiàn)圖9）。右肺下葉背段見(jiàn)一小薄壁空洞，為原始結(jié)核病灶（見(jiàn)圖10）。

2.3 影像表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸（見(jiàn)表1）

表1 影像表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸（例）

56例患者中37例肺部CR未見(jiàn)明顯異常，其中36例為輕癥，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、乏力為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療結(jié)合中藥制劑治療，住院4～12天（平均7.7天）后痊愈出院；1例為危重癥患者，以呼吸衰竭、發(fā)紺為主，呼吸機(jī)糾正呼吸衰竭后，中西醫(yī)結(jié)合治療26天出院。肺紋理增重13例，均為輕癥病例，其中1例伴左上肺陳舊性結(jié)核。雙下肺小片狀影2例為重癥，以發(fā)熱、咳嗽伴咽痛、鼻塞為主，住院6～9天，均痊愈出院。單側(cè)肺云絮狀影1例，以發(fā)熱、咳嗽為主。雙肺多葉多段云絮狀影2例，其中1例并單側(cè)胸腔積液，1例伴右下肺結(jié)核，臨床癥狀以發(fā)熱、咽痛及咳嗽為主，均為重癥病例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，住院9～13天（平均9.4天），均痊愈出院。雙肺磨玻璃樣影1例，并單側(cè)胸腔積液，臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、血痰、呼吸衰竭為主，行呼吸機(jī)及對(duì)癥支持治療后20天痊愈出院。56例患者經(jīng)治療，臨床癥狀均消失，復(fù)查甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)均為陰性，均臨床痊愈出院。

3 討論

人感染甲型H1N1流感早期癥狀與普通感冒癥狀相似，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、全身酸痛、頭痛、畏寒和乏力等，體征主要有淋巴結(jié)腫大、咽部充血和扁桃體腫大。部分患者病情可迅速發(fā)展，突然出現(xiàn)高熱，體溫超過(guò)39℃，并發(fā)重癥肺炎、胸腔積液、呼吸衰竭等，肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕啰音或有肺部實(shí)變體征等。實(shí)驗(yàn)室檢查常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、心肌酶升高。對(duì)甲型H1N1流感患者進(jìn)行影像檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，X線床旁攝影是甲型H1N1流感患者最簡(jiǎn)便、有效評(píng)價(jià)肺部病變的手段，CT易于顯示較小的低密度病灶，也可顯示合并病變，如少量胸腔積液，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大等[2]。掌握此類患者肺部影像學(xué)特點(diǎn)及變化規(guī)律，了解不同病情患者的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于臨床的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。本病影像學(xué)表現(xiàn)主要與其他病毒性肺炎、支原體肺炎、過(guò)敏性肺炎和SARS等病的影像學(xué)表現(xiàn)相鑒別。鑒別要點(diǎn)在于患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性并結(jié)合流行病學(xué)史。

3.1 甲型H1.1 流感患者CR/CT特點(diǎn)

（1）臨床表現(xiàn)輕的確診病例，肺部多無(wú)明顯異常，或僅有雙肺紋理增重的表現(xiàn)；（2）單側(cè)或雙側(cè)肺門影增大，患者癥狀較重；（3）重癥病例多表現(xiàn)為單側(cè)肺或雙肺多發(fā)片狀陰影，可融合成大片實(shí)變影，也可并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液；（4）雙肺彌漫性磨玻璃樣影，并雙側(cè)胸腔積液，病變發(fā)展迅速，常致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3.2 影像表現(xiàn)與臨床癥狀的關(guān)系

臨床表現(xiàn)較輕的確診病例，以發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸痛為主要癥狀，肺部影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常，或僅有雙肺紋理增重的表現(xiàn)，臨床預(yù)后良好，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后兩周內(nèi)痊愈出院；臨床表現(xiàn)重的重癥病例，以持續(xù)高熱3天以上、咳嗽、胸痛、呼吸困難為主要癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)多為單側(cè)或雙側(cè)肺多葉多段云絮狀影，可并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。隨著病情的發(fā)展，肺部陰影進(jìn)一步擴(kuò)大，當(dāng)臨床癥狀得到控制時(shí)，肺部陰影的吸收明顯晚于臨床癥狀的改善。本組5例重癥患者肺部陰影的吸收晚于臨床癥狀改善約1周，其中1例臨床治愈后右下肺實(shí)變影未完全吸收，40天后隨訪仍未完全吸收。有文獻(xiàn)報(bào)道一組163例輕癥甲型H1N1流感患者中的66例HRCT（高分辨率CT）有異常的肺部陰影，影像學(xué)表現(xiàn)較輕，且與臨床癥狀相關(guān)性不明顯，而本組重癥病例肺部影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀密切相關(guān)，當(dāng)病灶范圍擴(kuò)大時(shí)，臨床癥狀加重，但臨床癥狀明顯改善1周后，肺部陰影表現(xiàn)才顯示好轉(zhuǎn)，明顯晚于臨床。

3.3 CR/CT檢查注意事項(xiàng)

進(jìn)行床旁X線胸片檢查時(shí)，操作人員必須做好個(gè)人防護(hù)和消毒措施，輕癥患者采取立位攝片，重癥患者取仰臥位，擺放位置正確，曝光前對(duì)患者進(jìn)行呼吸控制訓(xùn)練，特別是對(duì)年齡較小的患者，可囑咐陪護(hù)人員協(xié)助其進(jìn)行憋氣。完成攝影對(duì)IP板進(jìn)行消毒處理后再進(jìn)行CR掃描。如果條件允許，對(duì)重癥患者可行胸部CT檢查，能檢出X線胸片不能顯示的病灶，可協(xié)助臨床診治甲型H1N1流感。

3.4 本研究亟待解決的問(wèn)題

本組1例患者胸悶、發(fā)熱伴咳嗽，呼吸困難，口唇及顏面發(fā)紺，經(jīng)專家組會(huì)診后確診為I型呼吸衰竭，臨床確診為危重癥，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸后好轉(zhuǎn)，但胸部CR及CT檢查肺部均未見(jiàn)明顯異常，待病情平穩(wěn)后復(fù)查胸部CR仍未見(jiàn)明顯異常。此患者的病變?cè)蛴写M(jìn)一步深入研究。

圖1 6歲男童A入院第1天雙肺CR片

圖2 6歲男童A入院第4天雙肺CR片

圖3 2歲男童B入院第1天雙肺CR片

圖4 44歲男性患者C入院第1天雙肺CR片

圖5 44歲男性患者C入院第8天雙肺CR片

圖6 44歲男性患者C出院第6天雙肺CR片

圖7 44歲男性患者C胸部CT

圖8 60歲女性患者D入院第2天胸部CT

圖9 40歲男性患者E入院第4天胸部CT（多葉多段云絮狀影）

圖10 40歲男性患者E入院第4天胸部CT（右肺下葉薄壁空洞）

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案（2009年第3版）[R].2009.

[2]馬大慶.認(rèn)真總結(jié)甲型H1N1流感肺炎的影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2010（44）：117-118.