后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)25例

劉志軍張 勇李 強(qiáng)陳志剛王曉雷

1.武警河北總隊醫(yī)院外一科，河北石家莊 050081；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050051

后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)25例

劉志軍1張 勇2▲李 強(qiáng)1陳志剛1王曉雷1

1.武警河北總隊醫(yī)院外一科，河北石家莊 050081；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050051

目的 探討后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧，評估后腹腔鏡技術(shù)在根治性腎切除術(shù)中的臨床價值及應(yīng)用前景。 方法 采用經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)25例，統(tǒng)計其手術(shù)時間、術(shù)后病理及患者轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 25例中有3例因并發(fā)癥手術(shù)野模糊而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，22例獲得成功。術(shù)后25例均獲得隨訪，隨訪1～2年，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)，穿刺Trocar孔未見有種植轉(zhuǎn)移病例。 結(jié)論 后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)是一種安全有效的治療方法，在考慮腎惡性腫瘤的病例中有廣泛的應(yīng)用價值。

后腹腔鏡；根治性手術(shù)；腎腫瘤；腎切除術(shù)；

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，占腎腫瘤發(fā)病的第一位，占成人惡性腫瘤的2%～3%，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，男女發(fā)病比率為2∶1[1]。既往腰痛、血尿、腰部腫塊為腎癌三大癥狀。隨著醫(yī)療檢查水平的提升及人們保健體檢意識的增強(qiáng)，早期腎癌的檢出率逐步升高，無癥狀的早期腎癌、微小腎癌所占比率越來越高。根治性腎切除術(shù)是治療早期腎癌及進(jìn)展期腎癌最有效的手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用推廣，絕大多數(shù)根治性腎切除術(shù)都可能應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成。實踐證明，經(jīng)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有和開放手術(shù)同樣的根治效果同時具有無可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢[2]，患者住院時間短，恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕小，被越來越多的術(shù)者采用[3]。本研究應(yīng)用后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)25例，臨床療效滿意，現(xiàn)將臨床資料報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

病例選自武警河北總隊醫(yī)院外一科及河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，2010年9月～2012年9月入院就診，選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎腫瘤直徑≤10cm，無腎靜脈或下腔靜脈瘤栓，亦無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。經(jīng)后腹腔鏡下根治性腎切除手術(shù)25例，其中男14例，女11例。年齡34～71歲，平均53歲。左側(cè)13例，右側(cè)12例。腫物直徑3.5～10cm，平均6.5cm。25例術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)診斷為腎癌，未發(fā)現(xiàn)腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腎靜脈或腔靜脈瘤栓。IVU及放射性核素顯像示對側(cè)腎功能均在正常范圍。

1.2手術(shù)方法

建立后腹膜腔及操作通道：患者健側(cè)臥位，于髂嵴正上方約2.0cm作切口約1.5cm鈍性分離腰部肌肉直至腹膜后間隙。沿此通道插入10mm的Trocar，充CO2氣體，壓力調(diào)至12～15mm Hg，腹腔鏡直視下沿此通道徐徐進(jìn)入（進(jìn)入前可適度加溫鏡頭并以碘伏紗條擦拭，以保持視野清晰）。腹腔鏡直視下在十二肋緣下與腋前線交界處置入5mm的Trocar，擺動鏡桿分離側(cè)腹膜與腹膜外脂肪之間的蛛絲狀疏松結(jié)締組織區(qū)，分離出十二肋尖平面以下、腋后線以前、腋前線之后潛在間隙，在豎脊肌與十二肋緣下交界處置入12mm的Trocar。切除腎臟、清掃淋巴結(jié)：沿腰方肌外緣切開側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，鈍性加銳性向上分離至膈肌下方。于腎門平面腎周筋膜外由外向內(nèi)游離找到腎蒂（術(shù)中可結(jié)合下腔靜脈、腹主動脈搏動及性腺血管加以辯認(rèn)）。于腎蒂背側(cè)剪開腎動脈鞘膜，顯露腎動脈約2.0cm，近端以Hemo-o-lok雙重鉗夾，遠(yuǎn)端以鈦夾夾閉后切斷。解剖分離腎靜脈，夾閉各回流屬枝，注意與下腔靜脈間距，同處理腎動脈法切斷腎靜脈。于腎周筋膜（Gerotas筋膜）外游離腎臟，腎上極腫瘤者一并切除同側(cè)腎上腺，于髂血管平面夾閉切斷輸尿管。右側(cè)剝離腎平面下腔靜脈前方的淋巴脂肪組織；左側(cè)清掃腎門主動脈前組織。將切除組織置入標(biāo)本袋內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)大腋后線處切口后取出，留置腎床引流管。

2　結(jié)果

平均手術(shù)時間120min（70～220）min，其中前3例手術(shù)時間分別為210min、180min、160min。平均術(shù)中出血量150mL（60～800mL)，2例輸血。術(shù)后半坡臥位，低流量吸氧6、24h后酌情下地活動，術(shù)后第2天開始進(jìn)半流食，術(shù)后1～3d根據(jù)引流量拔除引流管，術(shù)后第5天出院。3例因術(shù)中損傷出血中轉(zhuǎn)開放。胰尾損傷術(shù)后胰漏1例，保守治療2周后胰漏消失，術(shù)后隨訪l年，腎窩無積液，無胰腺炎及假性囊腫形成。術(shù)后平均住院5d（4～8d）。病理報告：腎透明細(xì)胞癌23例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，腎錯構(gòu)瘤1例。1例腎癌術(shù)后半年肺轉(zhuǎn)移，其余23例平均隨訪12個月（1～23個月），未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3　討論

3.1技術(shù)現(xiàn)狀及手術(shù)適應(yīng)證

對術(shù)前經(jīng)B超、CT、IVU或MRI檢查符合局限性腎癌即應(yīng)行根治性腎切除術(shù)，是當(dāng)前可治愈早期腎癌最主要的方法[4]。經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)適用于腫瘤未侵犯腎周筋膜外，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及下腔靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其治療效果與開放手術(shù)大致相同[5]。1991年Clayman等報道了首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN），LRN又可分為經(jīng)腹腔、腹膜后兩種途徑，切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)，主要根據(jù)醫(yī)院技術(shù)現(xiàn)狀及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗而定[6]。經(jīng)后腹腔鏡途徑根治性腎切除術(shù)（RLRN）盡管操作空間相對較小、缺乏清晰的解剖標(biāo)志、對技術(shù)要求高，但因泌尿外科器官大都位于腹膜后，該入路可直接進(jìn)入手術(shù)操作區(qū)域，分離組織少，損傷小，對腹腔臟器無明顯干擾，所有操作在腹腔以外進(jìn)行，引流物（血液、尿液）局限于后腹腔，避免腹腔污染和腫瘤種植，因而為廣大泌外醫(yī)師采用[7]。以前RLRN適應(yīng)癥要求腎腫瘤直徑＜5cm，現(xiàn)在雖然12～18cm的腫瘤已有成功經(jīng)腹腔鏡切除的報道，但是通常這項技術(shù)限定于直徑＜10cm的腫瘤[8]。Gill[9]認(rèn)為T1-T2N0M0期腫瘤是腹腔鏡根治腎切除的最佳適應(yīng)癥。分析是由于腫瘤過大在狹小的后腹膜空間內(nèi)顯露困難，副損傷可能加大，同時取出標(biāo)本時需擴(kuò)大切口，一定程度上抵銷了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。隨著泌尿外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和器械的不斷完善，該手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。本組1例患者腎腫瘤直徑約10cm成功切除。腹腔鏡根治術(shù)性腎切除的禁忌證包括腎靜脈或下腔靜脈瘤栓的病例，對侵犯筋膜的腎細(xì)胞癌，腹腔鏡下切除也很困難，對那些二次腎臟手術(shù)、長期腎周圍炎致腎周嚴(yán)重纖維性粘連的患者進(jìn)行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)時要謹(jǐn)慎。

3.2手術(shù)要點

保持清晰的術(shù)野是手術(shù)成功的保證。我們采用直接進(jìn)鏡法直視下用鏡頭分離腹膜后的操作空間，較以往的氣囊或水囊法盲法擴(kuò)張更為直觀，避免了一些腹膜后小血管的損傷，使得操作在直視下進(jìn)行，可及時處理出血，視野更加清晰。本研究認(rèn)為，側(cè)腹壁腹橫筋膜與腹膜后脂肪之間存在網(wǎng)絡(luò)狀疏松結(jié)締組織區(qū)，以鏡頭的擺動和氣體的壓力迅速建立后腹膜組織間隙并無困難。結(jié)合分離鉗和超聲刀的使用，可使肋緣下腋后線至腋前線之間的腹膜后間隙充分暴露， 腹腔鏡直視下安全順利地置入Trocar，既保證術(shù)野的清晰又加大了手術(shù)安全性。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)診療規(guī)范是在Gerotas筋膜外游離腎臟[10]，僅處理腎蒂或需保留同側(cè)腎上腺時切開少許腎周筋膜，才能達(dá)到根治的目的。初學(xué)者因解剖不熟及視野不清有時分離腎臟在Gerotas筋膜內(nèi)進(jìn)行，此法雖較安全，但此法無層次感，實際上不比沿腎周筋膜外分離更迅速便捷，同時殘留了部分腎周脂肪及腎周筋膜，可能造成術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。經(jīng)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的關(guān)鍵是腎蒂的處理。經(jīng)典術(shù)式是先處理腎動靜脈而后分離腎臟，我們稱之為“順行切除法”。遵循該原則可防止術(shù)中腎腫瘤因壓迫牽拉而致其內(nèi)壓力過高，瘤細(xì)胞血行播散。先在腎周筋膜外大體的游出腎臟輪廓，有一個宏觀的術(shù)野，確定腹主動脈、下腔靜脈及腎蒂的大體解剖位置，再有針對性的剪開腎蒂部筋膜解剖腎血管，我們稱之為“逆行解剖法”。術(shù)中根據(jù)具體情況，對于解剖明確者我們遵循順行切除的原則；對于腎腫瘤較大、腎外形明顯失常、直接解剖腎蒂困難者我們采取順逆結(jié)合的方法，整塊切除腎臟，既不違反腫瘤切除的原則，又避免了直接解剖腎蒂可能造成大血管的損傷的危險。值得指出的是，右腎血管因較短，Hemo-o-lok夾閉較為困難，我們采用首先套線使其集中，再應(yīng)用全科立等[11]的由近心向遠(yuǎn)心法上生物夾法，效果良好。術(shù)中應(yīng)警惕副腎血管的存在，如處理腎蒂后腎臟未見明顯變軟縮小或表面滲血加重，需仔細(xì)尋找可能漏扎的副腎血管。本組中兩例因未及時有效處理副腎動脈而致使視野不清中轉(zhuǎn)開放，教訓(xùn)值得吸取。

最后在標(biāo)本的取出時，我們將薄塑料無菌袋剪成下口邊長上口邊短形狀。其具有表面光滑、不滲透、占用空間小的特點。當(dāng)標(biāo)本推入袋口下邊后，牽拉下邊緣可使腎臟完全進(jìn)入標(biāo)本袋，以抓鉗扎住袋口從擴(kuò)大的切口處娩出，標(biāo)本內(nèi)容物無外滲，22例腫瘤患者隨訪過程中無腫瘤局部復(fù)發(fā)或切口種植。

3.3并發(fā)癥的處理

Shuford等[12]報道開放性和腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%和12%。本組中3例因手中視野不清中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例因副腎動脈損傷出血視野不清；1例因副腎動脈漏扎導(dǎo)致腎臟充血滲血，腎臟體積增大視野受限而無法進(jìn)行進(jìn)一步操作；1例Hem-o-lock夾閉右腎靜脈根部時損傷下腔靜脈引起出血視野不清。此3例均發(fā)生于手術(shù)開展初期，與解剖位置不清，腔鏡技術(shù)不熟練有關(guān)。胰尾損傷1例，為左腎腫瘤與胰腺反應(yīng)性粘連分離損傷所致，術(shù)后經(jīng)保守治療痊愈。因此開展該技術(shù)初期因視野不清操作困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放，切不可為降低中轉(zhuǎn)開放率盲目繼續(xù)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)副損傷應(yīng)及時處理。

通過本研究病例及文獻(xiàn)分析我們認(rèn)為，后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)在手術(shù)過程中可以有效的避免瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移，避免瘤細(xì)胞的種植，加之其無可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢使得該術(shù)式得以推廣。目前歐美等國家甚至己將腹腔鏡手術(shù)作為腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[13]。隨著腹腔鏡器械的不斷普及改進(jìn)，醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，操作技能的熟練和提高，手術(shù)時間將進(jìn)一步縮短，并發(fā)癥也會進(jìn)一步減少，患者術(shù)后的恢復(fù)也將進(jìn)一步加快，后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)必將進(jìn)一步的得到推廣和提高。

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Radical nephrectomy by retroperitoneal laparoscopic of 25 cases

LIU Zhijun1ZHANG Yong2LI Qiang1CHEN Zhigang1WANG Xiaolei1
1.First Department of General Surgery,Hebei Municipal Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Force,Shijiazhuang 050081,China;2.Department of Urology,the 2nd Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China

Objective To investigate the methods and technique of retroperitoneal laparoscopic in radical nephrectomy(RLRN),and evaluate the clinical value and applied foreground of this technique. Methods RLRN was carried out in 25 cases.The time of surgery,the pathology after the surgery and the patient's outcome were counted. Results 22 cases with RLRN was successful in the 25 cases.3 cases was converted to open surgery because of conglutination and complications.No serious complications cases were occurred.25 cases were followed-up.No local reoccurred in these patients in 1 to 2 years followed-up.No implantation metastasis were found in Trocar hole. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is a safe and efficient surgical procedure,has wide clinical applied prospects to the renal tumor's cure.

Retroperitoneal laparoscopic;Radical surgery;Kidney neoplasmas;Nephrectomy

R737.11

B

2095-0616（2015）12-113-03

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（2015-02-10）