顱腦CT漩渦征對(duì)創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大的評(píng)估價(jià)值

吳曉東，陸從容

急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫治療的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)進(jìn)行開顱手術(shù)清除血腫，大多數(shù)患者預(yù)后較好［1-2］。但是臨床也發(fā)現(xiàn)，部分患者預(yù)后不佳，甚至死亡，最主要原因是出血未停止，血腫在繼續(xù)擴(kuò)大，而對(duì)于此類患者臨床更加強(qiáng)調(diào)早診斷與早手術(shù)，若不能急診手術(shù)，患者大多會(huì)在短時(shí)間內(nèi)因腦疝而死亡［3-4］。漩渦征是在顱腦CT檢查中的一種特殊征象，臨床認(rèn)為其對(duì)于早期預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大具有較好的臨床價(jià)值，但是目前臨床對(duì)此尚沒有系統(tǒng)性的研究報(bào)道，部分學(xué)者對(duì)此征象的臨床意義也存在爭(zhēng)議［1］。因此，本研究通過多元Logistic回歸分析急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者的臨床資料，為進(jìn)一步預(yù)測(cè)此類患者的病情程度提供臨床循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年5月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者64例為研究對(duì)象，其中男48例，女16例;年齡47～56歲，平均 (52.3±4.4)歲;創(chuàng)傷原因:車禍傷45例，高處墜落傷11例，鈍器擊傷5例，跌傷3例。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分:3～8分24例，9～12分35例，13～14分5例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病原因及顱腦CT均符合急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;(2)年齡小于70歲;(3)家屬均簽訂知情同意書;(4)術(shù)前均接受顱腦CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未接受顱腦CT檢查;(2)臨床診斷顱內(nèi)有合并傷、腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤破裂出血;(3)合并有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的凝血功能障礙。

1.2 分組 根據(jù)患者顱腦CT有無漩渦征分為兩組:陽性組31例，顱腦CT存在漩渦征，其中男23例、女8例，平均年齡 (49.8±3.9)歲;陰性組 33例，顱腦CT不存在漩渦征，其中男25例、女8例，平均年齡 (54.8±5.0)歲。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血腫大小、發(fā)病至就診時(shí)間、手術(shù)距離血腫發(fā)生時(shí)間及高血壓病史發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.3 治療方法 患者均經(jīng)顱腦CT檢查后證實(shí)存在硬膜外血腫，其中37例血腫位于顳部，19例位于枕部，6例位于頂部，2例位于額部。顱腦CT平掃有31例患者存在典型的漩渦征，33例患者未見典型的漩渦征?；颊呔邮苡材ね庋[開顱清除術(shù)，根據(jù)顱腦CT平掃定位設(shè)計(jì)骨窗，骨窗范圍包括所有出血部位以及CT圖像中顯示漩渦征所對(duì)應(yīng)的頭顱表面位置。術(shù)中皮瓣從骨瓣上分離后，從骨瓣中間鉆孔，先吸出顱板下血腫中的液態(tài)血液，以降低顱內(nèi)壓，再行骨瓣開顱，術(shù)中需要清除淤血塊，并徹底結(jié)扎存在活動(dòng)性出血的顱內(nèi)動(dòng)脈，認(rèn)真止血以確保無繼發(fā)性出血，術(shù)前有腦疝者去除骨瓣，切開硬腦膜，術(shù)中用人工硬腦膜修補(bǔ)，擴(kuò)大硬腦膜下的顱內(nèi)容積;術(shù)前無腦疝者，切開硬膜探查，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位。術(shù)后硬膜外及皮瓣下放置負(fù)壓引流管。

1.4 金標(biāo)準(zhǔn) 分別由本院同1名高年資醫(yī)師根據(jù)相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行血腫體積評(píng)估，以術(shù)中血腫體積大于術(shù)前CT診斷的血腫體積50%或血腫體積增加超過20 ml為血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)。

表1 顱腦CT漩渦征陽性組和陰性組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between positive group and negative group

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)算顱腦CT漩渦征對(duì)血腫擴(kuò)大診斷的正確率、靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比;采用多元Logistic回歸分析影響血腫擴(kuò)大發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱腦CT圖像 陽性組的顱腦CT圖像顯示右側(cè)頂部高密度硬膜外血腫背景中出現(xiàn)一圓形低密度區(qū)域;陰性組的顱腦CT圖像顯示左側(cè)顳頂部出現(xiàn)均勻的高密度凸透鏡狀影 (見圖1)。

2.2 兩組血腫擴(kuò)大率比較 陽性組血腫擴(kuò)大率為83.9%(26/31)，陰性組血腫擴(kuò)大率為51.5%(17/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.590，P=0.006)。

2.3 顱腦CT漩渦征對(duì)血腫擴(kuò)大的評(píng)估價(jià)值 顱腦CT漩渦征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大正確率為 67.2%(43/64)、靈敏度為 60.5%(26/43)、特異度為76.2%(16/21)、陽性似然比為 2.54、陰性似然比為 0.52(見表2)。

2.4 創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大影響因素分析 以血腫擴(kuò)大為因變量，以年齡、GCS評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MBP)、血小板計(jì)數(shù) (PLT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)以及漩渦征為自變量 (見表3)，應(yīng)用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，漩渦征與創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大有回歸關(guān)系 (P=0.009，見表4)。

3 討論

圖1 漩渦征陽性和陰性急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者顱腦CT表現(xiàn)Figure 1 Cranial CT manifestation of TEH patients with and without swirl sign

表2 顱腦CT漩渦征對(duì)血腫擴(kuò)大的診斷試驗(yàn)(例)Table 2 The diagnostic test of cranial CT swirl sign in diagnosis of hematoma enlargement

表3 創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大影響因素賦值Table 3 The assignment of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

臨床流行病調(diào)查證實(shí)，顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科較為常見的病例，其中急性硬膜外血腫是較常見的顱內(nèi)血腫類型之一，約占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的30%［6］。臨床急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫的治療措施就是開顱血腫清除術(shù)，大多數(shù)患者的手術(shù)較為順利，預(yù)后較好，但是部分患者的病情進(jìn)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為腦疝，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦干呼吸循環(huán)中樞衰竭而死亡，此類患者也被稱之為特急性顱內(nèi)血腫［1］。近年來病理學(xué)研究認(rèn)為，特急性顱內(nèi)血腫患者大多是腦膜中動(dòng)脈出血所致，由于此動(dòng)脈的循環(huán)壓力大，難以被已形成的血腫壓迫止血，因而血腫會(huì)在短時(shí)間內(nèi) (3～6 h)積聚增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇增加，進(jìn)而形成腦疝［7］。目前臨床尚沒有公認(rèn)的特異性指標(biāo)來判斷特急性顱內(nèi)血腫患者以及預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大的可能性［8］。

漩渦征是近年來顱腦CT平掃中發(fā)現(xiàn)的一種特殊征象，被認(rèn)為能反映特急性顱內(nèi)血腫，因此也將此類急性硬膜外血腫患者稱之為特急性顱內(nèi)血腫。漩渦征與一般急性硬膜外血腫顱腦CT表現(xiàn)不同，不是均勻的高密度凸透鏡狀影像，而是呈現(xiàn)在高密度硬膜外血腫背景中，出現(xiàn)的圓形、低密度區(qū)域［9］。目前研究認(rèn)為，漩渦征主要出現(xiàn)于壓力較高的顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生活動(dòng)性出血時(shí)，當(dāng)血流遇到顱骨以及硬膜阻擋后形成渦流，這種血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象反映在顱腦CT平掃中即為如同“龍卷風(fēng)”樣的圓形或橢圓形的漩渦征［10-11］。近年來國內(nèi)有研究者認(rèn)為，顱腦CT平掃中發(fā)現(xiàn)此特征即可判斷硬膜外有急性活動(dòng)性出血，且血液尚未凝固，需要急診手術(shù)治療［3］。

本研究結(jié)果顯示，漩渦征陽性的創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大率高于漩渦征陰性的患者，提示顱腦CT漩渦征與血腫擴(kuò)大存在相關(guān)性。以術(shù)中血腫體積大于術(shù)前CT診斷的血腫體積50%或血腫體積增加超過20 ml為血腫擴(kuò)大的金標(biāo)準(zhǔn)，分析顱腦CT漩渦征的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，其正確率為67.2%、靈敏度為60.5%，反映其預(yù)測(cè)能力良好;同時(shí)特異度為76.2%，顯示顱腦CT漩渦征排除血腫未擴(kuò)大的患者能力也較佳;研究顯示陽性似然比較高，陰性似然比較低，說明顱腦CT漩渦征預(yù)測(cè)臨床價(jià)值理想，受其他干擾因素影響小。進(jìn)一步研究顯示，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，顱腦CT漩渦征為創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因而具有較好的臨床特異性。

綜上所述，本研究結(jié)果支持顱腦CT漩渦征可以有效預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生。相比于金標(biāo)準(zhǔn)，顱腦CT漩渦征診斷的正確率及靈敏度較好，能夠滿足臨床診斷需要，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。然而本研究也存在不足，如單中心且納入病例數(shù)較少，因此研究結(jié)果仍需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

表4 創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者血腫擴(kuò)大影響因素多元Logistic回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

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