宮腔鏡在治療內生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用*

盧玲

(泰安市婦幼保健院婦科，山東泰安271000)

宮腔鏡在治療內生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用*

盧玲

(泰安市婦幼保健院婦科，山東泰安271000)

目的探討宮腔鏡在治療內生型子宮剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用。方法2010年2月至2012年6月，泰安婦幼保健院診治的內生型CSP患者共76例，分為兩組，42例應用米非司酮6天后行吸宮術，為對照組;34例應用米非司酮3天后行宮腔鏡CSP病灶切除術，為研究組。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、血清β-HCG降至正常的時間、病灶吸收時間等。結果研究組血清HCG降至正常的時間、術后住院時間均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，術中出血量與對照組相當(p＞0.05)，在手術時間上相比對照組有所延長。結論宮腔鏡治療內生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠安全可行。

宮腔鏡;子宮瘢痕妊娠;剖宮產

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產術后嚴重的遠期并發(fā)癥，可能導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡［1］。近年來由于世界范圍內剖宮產率不斷上升及診斷技術的不斷發(fā)展和進步，CSP發(fā)生率不斷上升。為探討內生型CSP患者合理的治療方法，本研究回顧性分析了泰安市婦幼保健院收治的76例內生型CSP的結局，評價宮腔鏡治療內生型CSP的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對象2010年2月至2012年6月，泰安婦幼保健院診治的內生型CSP患者共76例。納入標準為(1)剖宮產史;(2)停經史，尿妊娠試驗(+);(3)按Godin等［2］的診斷標準行三維盆腔彩超檢查提示CSP;(4)按Vial等［3］的分類標準，根據超聲及MRI影像學數據歸為內生型，即妊娠囊附著在瘢痕處，向宮腔內生長;(5)術后病理檢查結果提示絨毛組織;(6)患者無凝血障礙;(7)臨床數據完整;(8)住院期間未行與CSP無關的其他疾病的治療，同時排除滋養(yǎng)細胞疾病等。患者年齡22～44歲，平均(30±3)歲，孕次2～5次;76例患者中有1次剖宮產史者59例，2次剖宮產是者17例，均為子宮下段剖宮產術;末次剖宮產距本次妊娠時間最10個月，最長20年，中位時間為58個月;本次妊娠停經時間42～101天，術前測定血清β-HCG為386～10687U/L。

1.2 方法

1.2.1 分組76例患者中，42例應用米非司酮6天后行吸宮術，為對照組;34例應用米非司酮3天后行宮腔鏡CSP病灶切除術，為研究組。兩組患者的停經時間、術前CSP病灶大小、血清β-HCG及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2 術前評估對CSP病灶大小、與子宮前壁肌層的關系、血清β-HCG水平升高程度、陰道出血情況肌全身狀態(tài)等進行綜合評估。術前口服米非司酮50mg/次，每天2次，分別于6天、3天后行手術治療。

1.2.3 手術方法對照組行常規(guī)經陰道吸宮術。研究組行常規(guī)陰道準備，并于術前1小時陰道后穹窿放置米索前列醇片200μg，硬膜外麻醉，采用德國WISAP公司生產的宮腔鏡系統(tǒng)，自動膨宮機，膨宮介質為甘露醇，膨宮壓100～130 mmHg(1mmHg =0.133 kPa)，切割電極功率為60～100W?；颊呷“螂捉厥?，留置尿管并夾閉，腹部超聲監(jiān)測，擴張宮頸(擴宮器至10～11號)，宮腔鏡探查確認妊娠物位置及CSP類型，宮頸2點及10點處注射1.5～2.0ml垂體后葉素稀釋液6單位，電切環(huán)電凝妊娠物周邊后逐層電切，盡量保留足夠的子宮壁厚度，清除妊娠病灶，創(chuàng)面電凝止血，取出組織送病理檢查，如有活動性出血，適當電凝較明顯的出血點后宮腔放置Foley雙腔氣囊導尿管并注水15ml，以壓迫創(chuàng)面并引流，術后24小時逐漸放水，拔出氣囊導管，術后給予縮宮素10u靜脈滴注，預防感染治療48小時。術后2天復查HCG，以后每周復查1次至正常。

1.3觀察指標及隨訪比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、血清β-HCG降至正常的時間、病灶吸收時間等。76例患者均隨訪至術后1年，術后每周復查血清β-HCG水平，直至正常，并記錄首次月經復潮時間并指導患者選擇合適的避孕方法。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行資料的統(tǒng)計學處理，所有數據以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

對照組42例中2例因術中出血洶涌，轉行開腹CSP病灶切除術。其余40例均順利完成手術。研究組34例患者均一次手術成功，術后復查彩超均顯示子宮峽部無明顯病灶。宮腔鏡手術患者血清HCG降至正常的時間、術后住院時間均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術中出血量與對照組相當(P＞0.05)，在手術時間上相比對照組有所延長。見表2。76例患者切除的病灶組織均送組織病理學檢查，均于子宮肌層內見到絨毛組織，與術前的CSP診斷相符。

表2 各組患者的觀察指標比較

3 討論

內生型CSP的診治特點［4］:內生型CSP為表淺植入，胚胎表淺種植于子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長。B超或MRI顯示孕囊向子宮峽部與或宮腔內突出，未明顯向膀胱方向突出，妊娠部位子宮壁較厚。此類患者的處理方法選擇較多:(1)藥物保守治療:選擇MTX或米非司酮，但效果不肯定，易出血，失敗率高，治療周期長，存在切除子宮、不能獲得病理標本從而漏診滋養(yǎng)細胞疾病等風險。(2)藥物+清宮術:選擇血清β-HCG水平低、病灶小、病情穩(wěn)定的患者，可以提高治療的成功率，但不良反應較大、出血多、存在子宮穿孔、胚胎組織遺留的可能且治療周期長，最好配合超聲監(jiān)護。(3)子宮動脈栓塞+藥物治療+清宮術:此種方法存在化療毒副反應及介入手術相關并發(fā)癥、治療費用昂貴等缺點。(4)宮腔鏡手術:近年來的研究結果提示，宮腔鏡手術可作為CSP治療的一個選擇，本資料也顯示，術前行藥物治療后手術可增加安全性。

宮腔鏡治療內生型CSP的優(yōu)點:(1)定位準確，可明確妊娠組織的部位、大小及形狀，可更安全、更徹底地清除妊娠物并減少并發(fā)癥，還可以發(fā)現其他宮腔異常;(2)電凝止血效果確切，能大大減少術中出血;(3)可彌補單純藥物治療的不足;(4)手術時間短，創(chuàng)傷小、無切口、恢復快;(5)結合超聲可以避免子宮穿孔及盆腔內臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。對于血清β-HCG＜5000U/L，B超未提示孕囊突向子宮漿膜層，病灶周圍未見豐富血流，包塊最大經線＜3cm的病例可考慮宮腔鏡手術治療。如果術后出血，可以使用宮腔內放置Foley雙腔氣囊導尿管注水壓迫止血，效果肯定，利于觀察出血量，與傳統(tǒng)宮腔內紗條填塞相比不易感染。但導尿管氣囊充盈直徑達到3cm以后，囊腔呈長橢圓形，繼續(xù)注水橫向直徑增加不明顯，且由于子宮后壁存在彈性，其對直徑＞3cm的殘腔出血面壓迫的效能就會下降;另外，病灶較大、子宮壁較薄時，易導致手術視野縮小、手術時間延長，從而易出現水中毒、子宮穿孔;鑒于以上原因，本研究行宮腔鏡手術的病例是內生型、病灶最大經線≤2.5cm的CSP患者，氣囊與殘腔的密合度更好，妊娠處殘余的子宮壁組織張力足夠，保證了壓迫止血效果。另外，在術中適當使用垂體后葉素宮頸注射，可以有效地減少出血及手術時間，配合導尿管氣囊的使用可以減少病灶殘腔電凝，避免過多的組織破壞，有利于子宮術后修復，良好的止血效果也扭轉了對血清β－HCG水平變化的影響。本研究結果也顯示，宮腔鏡手術可以直視下判斷妊娠部位與子宮瘢痕的關系，彌補了敏感度為86.4%的陰道超聲診斷CSP的不足，也可較早地取得組織，進行病理檢查，以避免妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診治延誤。另外，單純宮腔鏡手術避免了化療藥物的毒副反應及介入手術的創(chuàng)傷性和昂貴費用，也有利于縮短治療隨訪周期。

綜上所述，宮腔鏡手術治療病灶最大經線≤2.5cm的內生型CSP療效確切，可以有效保留患者的生育功能，并有立即轉為開腹手術的優(yōu)勢;但應盡可能在超聲或腹腔鏡監(jiān)護下進行。宮腔鏡手術是否可以作為其他型CSP患者的首選治療方式，還有待更多的前瞻性大樣本臨床研究和遠期效果的觀察。

［1］中華醫(yī)學會計劃生育學分會.剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，92:1731－1733.

［2］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67:398－400.

［3］Vial Y，petignal P.pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592－593.

［4］楊清，樸曙花，王光偉，等.宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45:89－92.

R

B文獻標識碼:1004-7115(2015)11-1273-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.028

2014-01-08)

盧玲(1966—)，女，主任醫(yī)師，主要從事婦產科工作。