非癡呆型血管性認知障礙患者康復(fù)訓(xùn)練后認知功能的研究*

劉云霞 王佩佩 曹春燕 呂少萍

(青島市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東青島266042)

非癡呆型血管性認知障礙患者康復(fù)訓(xùn)練后認知功能的研究*

劉云霞 王佩佩 曹春燕 呂少萍

(青島市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東青島266042)

目的研究非癡呆型血管性認知障礙患者(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)在康復(fù)訓(xùn)練前后認知功能的變化情況。方法收集符合標準的VCIND患者50例，隨機分成治療組和對照組，所有患者均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以認知訓(xùn)練，分別對患者進行康復(fù)訓(xùn)練前后認知量表的各項評分。結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練后治療組和對照組患者認知量表各項評分均提高(P＜0.05)，且視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶方面提高更明顯(P＜0.05);治療組各項指標變化較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期認知訓(xùn)練可以更好地促進VCIND患者的認知功能，極大地提高患者日常生活和社會適應(yīng)能力。

非癡呆型認知功能障礙，血管性;評定;康復(fù)治療

非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)是血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)重要的臨床亞型［1］，此類患者早期認知功能損害較輕，不易引起重視，但通常能逐漸進展，最終導(dǎo)致血管性癡呆，從而嚴重地影響患者的生活質(zhì)量［2］。因此，對VCIND患者進行早期篩查和診斷，并采取有效的干預(yù)措施對于防治血管性癡呆具有重要意義。本研究觀察VCIND患者康復(fù)訓(xùn)練前后認知功能的變化情況，為VCI的早期診斷及治療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2013年9月－2015年3月在青島市中心醫(yī)院康復(fù)科病房及門診的VCIND患者50例，其中男26例，女24例，平均年齡(61.57± 10.32)歲，平均教育年限(8.48±3.65)年。采用隨機數(shù)字表法將入選的50例患者隨機分成26例治療組(男14例，女12例)和24例對照組(男12例，女12例)。兩組患者的年齡、性別、受教育年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。VCIND的診斷標準［3］為:(1)不符合癡呆標準;(2)認知損害被認為是血管性，有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害的證據(jù);有動脈粥樣硬化證據(jù)、局灶體征和影像學(xué)證據(jù);存在血管性危險因素，但不含僅有血管性危險因素而無梗死/缺血體征者。病例排除標準:可引起認知功能障礙的其他非血管性疾病;嚴重的內(nèi)科疾病;有意識障礙、癲癇、精神病、失語、嚴重聽力障礙者。受試者或其家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，且均能配合檢查。

1.2方法

1.2.1認知量表評定采用簡明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表-中文版(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、及臨床癡呆量表(clinical dementia rating，CDR)對所有受試者進行評分。其中MMSE滿分為30分，文盲(未受教育)評分≤20分為有認知障礙，小學(xué)文化(教育年限≤6年)評分≤23分為有認知障礙，初中及以上文化(教育年限＞6年)評分≤27分為有認知障礙［4］。MoCA檢查大約需10分鐘，總分30分，英文原版的測試結(jié)果顯示＜26分有認知障礙;如果受教育年限≤12年則加1分［5］。各個量表均有兩名以上醫(yī)師評定，每個量表評定要前后相差1小時以上。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練兩組患者均行常規(guī)康復(fù)治療，采用運動療法，以運動再學(xué)習(xí)為主，主要是良肢位的擺放、被動關(guān)節(jié)活動、早期坐位及坐位平衡、站立平衡、重心轉(zhuǎn)移、跨步、手杖使用、步行、上下樓梯及ADL等訓(xùn)練。每組患者每天訓(xùn)練一次，每次40min，每周5次。并且兩組患者繼續(xù)既往基礎(chǔ)用藥。治療組針對患者不同的認知障礙設(shè)計訓(xùn)練題目:①注意力訓(xùn)練:寫滿隨機排列的“0～9”10個數(shù)，要求患者在一定時間內(nèi)找出特定的數(shù)字，然后逐漸增加難度，在幾個相似的圖形中找出與目標卡相同的圖形等。②定向力訓(xùn)練:將患者熟悉的照片集中起來反復(fù)辨認，并逐步縮短顯示時間。③視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練:如臨摹各種平面與立體圖形等;在結(jié)構(gòu)或功能活動場所中逐步增加環(huán)境中空間關(guān)系的復(fù)雜性。④記憶訓(xùn)練:指導(dǎo)患者使用記憶輔助工具，協(xié)助其完成日常生活中的記憶任務(wù)。此外還有助記術(shù)、聯(lián)想法、故事法等。⑤計算力訓(xùn)練:包括數(shù)字認識、數(shù)字游戲或作業(yè)等。⑥執(zhí)行功能與解決問題能力訓(xùn)練:讓患者按照標志去醫(yī)院看病或附近商場購物、挑選指定物品、付費與結(jié)算及處理問題狀況等。⑦語言與交流障礙訓(xùn)練:按語言與交流障礙的不同類型進行針對性訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同失語癥。以上認知訓(xùn)練每天訓(xùn)練一次，每次40min，每周5次。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE和MoCA量表評分比較治療前兩組病例MMSE和MoCA量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組患者MMSE、MoCA量表評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且治療組MMSE和MoCA量表評分較對照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療組和對照組訓(xùn)練前后MMSE、MoCA量表評分(分，±s)

表1 治療組和對照組訓(xùn)練前后MMSE、MoCA量表評分(分，±s)

注:與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05;與對照組治療后比較，bP＜0.05。

項目治療組訓(xùn)練前訓(xùn)練后對照組訓(xùn)練前訓(xùn)練后MMSE總分20.3±4.1223.5±3.75ab20.98±4.1222.6±3.72aMoCA總分17.6±3.4820.5±3.24ab18.23±3.7619.23±3.59a

2.2兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MoCA量表各項評分結(jié)果治療后兩組病例除抽象和定向力兩方面評分無明顯提高外(P＞0.05)，其他各項評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶方面評分提高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后各分項評分提高較對照組更明顯(P＜0.01)。見表3。

表3 治療組和對照組治療前后MoCA各項評分(分，±s)

表3 治療組和對照組治療前后MoCA各項評分(分，±s)

注:與治療前組內(nèi)比較，aP＜0.05;與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別例數(shù)MoCA 總分視空間與執(zhí)行功能命名注意語言抽象延遲回憶定向治療組治療前2617.5±3.532.5±0.922.99±0.013.78±1.321.92±0.880.34±0.781.12±1.244.73±1.39治療后2620.1±3.38ab3.48±0.83ab3.00±0.024.67±1.01ab2.27±0.780.56±0.681.51±1.45ab5.11±1.14對照組治療前2418.04±3.912.88±0.712.95±0.483.82±1.261.96±0.590.35±0.611.21±1.055.16±1.04治療后2419.25±3.58a3.25±0.67a2.99±0.284.24±1.21a2.08±0.670.38±0.671.58±1.23a5.18±0.89

3 討論

3.1VCIND患者的診斷和認知障礙特點非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)是近年來提出的血管性癡呆(VaD)的早期階段，VCIND主要是以注意力和執(zhí)行功能受損為主，而記憶損害相對較輕，同時伴有不同程度的日常生活能力受累［6－7］。VCIND出現(xiàn)記憶損害的原因可能是由于血管性病變破壞了與記憶相關(guān)的海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下環(huán)路，或與血管病變導(dǎo)致的海馬和皮質(zhì)萎縮有關(guān)［8－9］;而執(zhí)行功能是一個廣泛聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，涉及頂葉、扣帶回、運動前區(qū)、枕葉、顳葉、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(基底核和丘腦)等部位，所以這些部位的梗死或缺血性改變都可能出現(xiàn)執(zhí)行功能的缺損［10］。研究已證實丘腦-皮質(zhì)通路、頂下小葉至Broca和Wernicke區(qū)的弧形神經(jīng)纖維束間接通路、執(zhí)行空間定向行為的背側(cè)頂額網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及具有記憶和情緒功能的邊緣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等纖維傳導(dǎo)通路的存在［11］。非癡呆型血管性認知障礙的存在意味著患者目前的認知功能已出現(xiàn)問題且預(yù)示著將來可能進一步惡化，但是如果能早期得到診斷和治療，病程的進展可以逆轉(zhuǎn)，從而可以延緩血管性癡呆的發(fā)生。因而為進一步探討血管性認知障礙患者的早期診斷意義及早期預(yù)防性治療，本實驗對此類患者進行認知康復(fù)訓(xùn)練前后認知功能的對比研究，結(jié)果顯示:VCIND患者早期認知功能即有損害，且執(zhí)行功能、注意力和延遲回憶力損害較明顯，與國外的一些研究結(jié)果相符。

3.2康復(fù)訓(xùn)練的療效研究證實有效的功能訓(xùn)練可促進腦卒中后腦功能的重組，從而改善認知狀態(tài)［12］，而且肢體的活動可使相應(yīng)皮層的血流量增加，給神經(jīng)元的再生和重塑提供一個良好環(huán)境。腦卒中患者的早期認知障礙是康復(fù)治療后生活獨立能力的重要因素［13］，在發(fā)病早期即給予及時適當?shù)目祻?fù)治療，有助于患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，認知障礙患者在早期進行系統(tǒng)有效的認知康復(fù)訓(xùn)練后MMSE、MOCA量表評分均明顯提高，且比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練提高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，所以認知康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)和整體療效就越好。

因此，對可疑血管性認知障礙患者進行早期的診斷，并進行早期認知功能的康復(fù)訓(xùn)練，可望降低血管性癡呆的發(fā)病率、延緩其發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量。

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R741.05

B文獻標識碼:1004-7115(2015)11-1266-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.025

2015-03-18)

劉云霞，女，碩士研究生，主要研究方向:神經(jīng)康復(fù)。

呂少萍，女，博士研究生，副主任醫(yī)師。