多層螺旋CT在門靜脈高壓病人門脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)建立的應(yīng)用研究*

鄒廣東

(臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東臨沂276400)

多層螺旋CT在門靜脈高壓病人門脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)建立的應(yīng)用研究*

鄒廣東

(臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東臨沂276400)

目的探討肝硬化門靜脈高壓患者側(cè)枝循環(huán)建立的影像學(xué)特點。方法隨機選取我院從2014年1月至2015年5月，經(jīng)臨床、實驗室檢查、超聲、內(nèi)鏡等檢查診斷有肝硬化門靜脈高壓病人105例，行上腹部CT增強掃描。其中男85例，女20例。乙肝肝硬化99例，酒精性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例，藥物性肝硬化1例。另選非肝硬化病人作為對照組，共75例，男50例，女25例。使用GE公司雙源CT。對比劑使用碘海醇(350mgl/ml)高壓注射。增強掃描時對比劑量按1.4ml/kg靜脈注射，注射速度設(shè)定為4.5ml/s。動脈期掃描時間為腹主動脈強化峰值時間延遲2s，門靜脈期的掃描時間以測得小劑量預(yù)注射峰值時間相應(yīng)延遲3s、5s、7s、9s。圖像中采用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。軸位像及重建圖像結(jié)合分析門靜脈側(cè)枝循環(huán)的解剖路徑。結(jié)果105例被檢者門靜脈側(cè)枝開放通路中常見通路有:胃底及胃小彎側(cè)靜脈曲張74.29%，食管靜脈曲張48.57%，附臍靜脈開放占25.71%。結(jié)論MPR、MIP、VR重建方法能夠很好地顯示門靜脈側(cè)枝循環(huán)通路的解剖特點，其中以胃底、胃體部曲張靜脈最為多見，是門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放情況的定位、定性診斷的有效工具。

肝硬化;多層螺旋CT;門靜脈高壓癥;成像;側(cè)枝循環(huán)

肝硬化的臨床發(fā)病率一直居高不下，其并發(fā)癥門靜脈高壓癥(portal hypertension)嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，因為消化道出血而嚴(yán)重威脅病人生命。門靜脈高壓癥(壓力超過1.33 kPa)的治療主要是通過手術(shù)途徑，門靜脈側(cè)枝循環(huán)解剖復(fù)雜，為手術(shù)方案、方式的確立帶來難度。因此，手術(shù)前提供清楚的門靜脈解剖和側(cè)支循環(huán)的分布具有重要的臨床意義。目前，檢測門靜脈側(cè)枝的方法有多種，包括超聲、內(nèi)鏡、MSCT、MRI、DSA等諸多方法，各有利弊。多層螺旋CT(multislicecomputedtomography，MSCT)以其掃描快速、無創(chuàng)、可以三維重建等特點，已成為門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)建立的重要檢查方法。本文使用GE公司雙源CT，探索肝硬化門靜脈高壓病人門靜脈側(cè)枝循環(huán)的解剖情況，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機方法選取在我院2014年1月至2015年5月經(jīng)臨床實驗室、超聲、內(nèi)鏡等綜合檢查確診肝硬化門合并靜脈高壓病人105例，行上腹部增強CT掃描，其中男85例，女20例。乙肝肝硬化99例，酒精性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例，藥物性肝硬化1例。另選非肝硬化病人75例作為對照組(男50例，女25例)。

1.2CT掃描及圖像處理方法于掃描前30min所有患者口服800清水作為陰性對比劑。掃描時加腹帶控制呼吸幅度以減小門靜脈圖像干擾度。采用小劑量預(yù)注射法，于碘海醇注射后延遲10s在靶平面行動態(tài)掃描，間隔2s，獲取20幅圖像。掃描條件:120kv，45mAs，層厚10mm，間隔10mm。對照組均繪制門靜脈主干層面的時間密度曲線(time-density curve，TDC)。根據(jù)上市結(jié)果行MSCT檢查，動脈期掃描時間設(shè)定腹主動脈小劑量預(yù)注射峰值時間延遲2 s，靜脈期的掃描時間設(shè)定門靜脈小劑量預(yù)注射峰值時間分別延遲3、5、7、9s。掃描范圍從膈上5cm到盆底。最后于開始注射造影劑120s后掃描肝臟。掃描條件同上。獲取圖像傳Syngo Multimodality Workplace工作站，釆用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。

2 結(jié)果

肝硬化門靜脈側(cè)枝通路建立情況:105例門靜脈側(cè)枝情況(常見)見表1。共發(fā)現(xiàn)側(cè)枝通路17種。本研究中新發(fā)現(xiàn)2種新側(cè)枝通路:胰十二指腸上后靜脈曲張，腸系膜靜脈與腰靜脈側(cè)支建立。

表1 門靜脈高壓癥開放側(cè)枝通路

3 討論

肝硬化(livercirrhosis)是一種包括進行性、彌漫性和纖維性的慢性肝病，可由多種原因引起，主要是病毒性肝炎［1］。肝功能減退和門靜脈高壓(portal hypertension)是肝硬化發(fā)展的兩大并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為由此而引起的多系統(tǒng)、多器官受累的癥狀，而食道胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%～60%，在這些病人中，有50%～60%的患者會再現(xiàn)出血情況，所以，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防首次出血對臨床有著非常重要的意義。使用多層螺旋CT掃描門靜脈成像可以多切面、全方位的顯示出門-體間側(cè)支血管的解剖關(guān)系，能夠清楚、準(zhǔn)確的顯示出血管之間的解剖結(jié)構(gòu)、靜脈曲張的部位和程度，同時對肝臟及周圍解剖進行評價，尤其是合并側(cè)枝循環(huán)開放的顯示為臨床診斷、治療提供了巨大的幫助。但要注意影響門靜脈成像的因素如:對比劑濃度、劑量、注射速率、掃描方法及延遲時間等。最終為探討肝硬化門脈高壓的診斷、預(yù)測上消化道出血以及選擇對病人的治療方案提供解剖依據(jù)［2］。

門靜脈壓隨門靜脈血流量和門靜脈各段阻力增加而升高，當(dāng)門靜脈壓力超過10mmHg就可診斷。影像診斷標(biāo)準(zhǔn)以門靜脈主干內(nèi)徑≥1.2cm為擴張，脾靜脈內(nèi)徑＞0.8am為擴張;脾腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)為＞5個肋單元，脾臟超過腹中線達(dá)到或超過左腎下極［3］。門靜脈高壓可以引起側(cè)支循環(huán)開放，使得大量門靜脈血流繞過肝臟而直接流體循環(huán)，導(dǎo)致腸內(nèi)毒素不經(jīng)肝臟解毒進入體循環(huán)，參與肝性腦病發(fā)病的發(fā)生［4］。門靜脈高壓癥主要是手術(shù)治療，包括斷流術(shù)、分流術(shù)以及針對晚期肝硬化的肝移植術(shù)等，方案選擇主要依據(jù)病人門靜脈側(cè)枝循環(huán)及血流動力學(xué)情況［5］。目前的檢測方法主要有超聲、MRI、DSA和MSCT門靜脈成像。其中MSCT門靜脈具有成像速度快、受呼吸影響小等特點，可以清楚、直觀、全面地顯示門靜脈側(cè)枝通路的解剖結(jié)構(gòu)和血管的通暢性，兩者診斷有較高的一致性［6］，結(jié)果優(yōu)于DSA和超聲。

門靜脈高壓常見經(jīng)典的側(cè)枝循環(huán)有四條:食管下段-胃底交通支，前腹壁交通支，直腸下段-肛管交通支和腹膜后交通支。本研究利用MSCTP，針對門靜脈高壓患者的門靜脈側(cè)枝循環(huán)的解剖特點進行研究，旨在為臨床手術(shù)治療提供較詳細(xì)的影像學(xué)資料。目前報道的其它側(cè)枝循環(huán)通路有20余種［7－11］，例如門靜脈海綿樣變(小兒常見)、跨肝的血管短路、脾臟周圍側(cè)枝、心包-腹膜通路、胰十二指腸-奇靜脈的側(cè)枝通路等。本組發(fā)現(xiàn)各類側(cè)枝通路17種，與病例數(shù)量有關(guān)。食管、胃底靜脈曲張是最為常見的側(cè)枝循環(huán)通路，本組觀察到胃底、小彎側(cè)曲張靜脈發(fā)生率最高(74.29%)，考慮與胃左靜脈與門靜脈主干距離近所承受的壓力差最大有關(guān)。食管靜脈曲張高達(dá)48.57%，影像顯示食管粘膜下及食管旁靜脈曲張，最終匯入奇靜脈或半奇靜脈與體循環(huán)溝通。附臍靜脈開放在本組中發(fā)生率占第三位(25.71%)，是肝硬化門靜脈高壓診斷的影像學(xué)指針。由門靜脈左支發(fā)出經(jīng)鐮狀韌帶與上腹部靜脈或助間靜脈溝通，在臍周圍形成“海蛇頭征”。其后發(fā)生率依次為胃腎分流、膈下靜脈開放、腎周靜脈曲張等。本研究中發(fā)現(xiàn)以下2種側(cè)枝通路，前人研究中罕有報道，即胰十二指腸上后靜脈曲張，腸系膜靜脈與腰靜脈側(cè)支建立。有文獻(xiàn)表明，少見側(cè)枝通路的發(fā)生與肝性腦病發(fā)生率增加有關(guān)［19，26，27］。因此，在發(fā)現(xiàn)罕見側(cè)枝通路具有重要臨床價值。

總之，MSCTP技術(shù)及MPR、MIP、VR重建能夠很好地顯示門靜脈側(cè)枝循環(huán)通路的建立，為門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)的定位、定性診斷提供有效工具。側(cè)枝循環(huán)中以胃底、胃體部曲張靜脈最為多見。圍手術(shù)期掌握門靜脈側(cè)枝循環(huán)的解剖特點，可以為臨床手術(shù)、介入治療提供有效影像學(xué)信息。

［1］楊鎮(zhèn).門靜脈高壓癥外科學(xué)圖譜［M］.遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

［2］趙化嶺.多層螺CT門靜脈成像(MSCTP)對門脈高壓側(cè)支循環(huán)的評價［J］.中外醫(yī)療，2014，8(8):643－645.

［3］謝輝，高原智，董景輝，等.特發(fā)性門靜脈高壓癥CT、MR檢查與臨床價值［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25(9):1216－1218.

［4］楊鎮(zhèn)，裘法祖.賁門周圍血管離斷術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和手術(shù)步驟［J］.中國實用外科雜志，2001，21(3):173－175.

［5］羅蒙，吳志勇.門體靜脈分流術(shù)的術(shù)式選擇［J］.中國實用外科雜志，2009(05):452－455.

［6］Kudo M，Zheng R Q，Kim S R，et al.Diagnostic accuracy of imaging for liver cirrhosis compared to histologically proven liver cirrhosis.A multicenter collaborative study［J］.Intervirology，2008，51(Suppl 1):17－26.

［7］郭成偉，梁文，全顯躍，等.64層螺旋CT門靜脈造影技術(shù)優(yōu)化及臨床應(yīng)用研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28(9):5.

［8］李勇，黃穗喬，張嶸，等.64層螺旋CT肝臟血管成像時間的探討［J］.中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2007，28(1):2.

［9］Yoshida S，Watabe H，Akahane M，et al.Usefulness of multi-detector helical CT with multiplanar reconstruction for depicting the duodenal varices with multiple collateral shunt vessels［J］.Hepatol Int，2010，4(4):775－778.

［10］Kumar A，Gonzalez G，Wilkinson L，et al.Computed tomography findings of spontaneous porto-pulmonary shunts in 3 patients with portal hypertension［J］.J Thorac Imaging，2010，25(3):W70－W74.

［11］王康，趙澤華，王之，等.多層螺旋CT門靜脈成像在評估肝硬化門脈側(cè)枝血管中的價值［J］.上海生物醫(yī)學(xué)工程，2004，25 (2):4.

［12］吳卓.3DDCEMRA在門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用研究［D］.中山大學(xué)，2010.

Application study on the anatomy characteristics of portal collaterals of patients with portal hypertension:evaluated by multi-detector row CT

ZOU Guang-dong
(Yishui Central Hospital，Linyi 276400，China)

Objective:To analyze the anatomic characteristics of collateral pathways in patients with portal hypertension.Methods:From January 2014 to May 2015，the 105 patients with portal hypertension were diagnosed by clinic，laboratory examination，ultrasonic and endoscopy，and were explained to undergo CT test.There were 85 males and 20 females，and portal hypertension was induced by liver cirrhosis which was due to Virus B hepatitis(n=99)，alcohol(n= 3)，constrictive pericarditis(n=2)，and drug-induced hepatitis(n=1).The control group was composed of the same patients with non liver cirrhosis.All the CT scans were performed on GE dual-source CT.Contrast agent(non-ionic contrast agent iohexol 350mgl/ml)was injected by double tube high pressure syringe at a rate of 4.5ml/s.The volume of contrast medium was intravenously injected according to the body weight of patients(1.4ml/kg)during the formal scan and the upper limit was 120ml.The trigger time of arterial phase was 2 seconds later than the time of peak enhancement of aorta，and portal venous scan was triggered at 3s，5s，7s，9s after the peak time of portal vein respectively.All the primary imagings were reconstructed by using Multiplanar Reconstruction(MPR)，Maximun Intensity Projection(MIP)and Volum Reconstraction(VR)in Syngo MultiModality Workplace.All the anatomic structures were analyzed，combined with the axial and reconstructed pictures.Results:In 105 cases，the most commen varices included:the gastric varices accounting for 74.29%，esophageal varices 48.57%，paraumbilical vein 25.71%.Conclusion:MSCTP and the reprocessing reconstruction are effective methods to display the anatomy structure of portal collaterals，which will help for making the localized and qualitative diagnosis.The most common varices are gastroesophageal and paraumbilical varices.

liver cirrhosis;multislice computed tomography;portal hypertenshion;portal venous angiography;collateral circulation

［R445.3］

A文獻(xiàn)標(biāo)識碼:1004-7115(2015)11-1244-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.016

2015-03-18)

鄒廣東，主管技師，本科，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。