頸叢阻滯對地氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的影響*

李勝德 楊圣強(qiáng) 李明生 曹麗 王婷婷

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東泰安271000)

頸叢阻滯對地氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的影響*

李勝德 楊圣強(qiáng) 李明生 曹麗 王婷婷

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東泰安271000)

目的研究頸叢阻滯下對地氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)麻醉用藥量、術(shù)后蘇醒及疼痛的影響。方法選擇60例擬行甲狀腺手術(shù)的患者，隨機(jī)分為全麻組(Ⅰ組)和全麻復(fù)合雙側(cè)頸淺叢阻滯組(Ⅱ組)，每組30例。全麻誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉誘導(dǎo)插管后，Ⅰ組吸入6%地氟醚，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/(kg·min)維持麻醉;Ⅱ組吸入4%地氟醚，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/kg/min維持麻醉，同時以0.375%左旋布比卡因行雙側(cè)頸淺叢阻滯。術(shù)中調(diào)整瑞芬太尼泵入速度維持BIS值在45～55之間。術(shù)畢停用所有麻醉藥，記錄呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)中知曉發(fā)生率;記錄蘇醒后0、2、4、8、12、24 h靜息及運(yùn)動(吞咽)的視覺模擬評分(VAS);計(jì)算瑞芬太尼用藥量。結(jié)果Ⅰ組蘇醒后0、2、4、8、12h靜息及運(yùn)動(吞咽)的視覺模擬評分(VAS)顯著高于Ⅱ組(P≤0.05)，蘇醒后24h的VAS無顯著差異(P＞0.05);Ⅰ組的呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短于Ⅱ組(P≤0.05);Ⅰ組的瑞芬太尼用藥量大于Ⅱ組(P≤0.05);所有患者術(shù)中均無術(shù)中知曉發(fā)生。結(jié)論全麻復(fù)合雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯可有效降低術(shù)中地氟醚和瑞芬太尼用量，縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間，減輕術(shù)后疼痛。

頸叢阻滯;地氟醚;瑞芬太尼;甲狀腺;麻醉蘇醒;術(shù)后疼痛

近年來，隨著甲狀腺手術(shù)患者的不斷增加，手術(shù)結(jié)束后的快速蘇醒有助于手術(shù)臺運(yùn)轉(zhuǎn)效率和病人早期康復(fù)。地氟醚和瑞芬太尼均為速效短效麻醉藥物，目前兩者的復(fù)合麻醉已應(yīng)用于許多手術(shù)。但單純?nèi)椴坏拇罅柯樽硭幬?，也不利于術(shù)后蘇醒和鎮(zhèn)痛。許多研究［1－2］已證明全麻復(fù)合雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，可有效降低圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。頸叢阻滯下對地氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的麻醉鮮有報(bào)道，本課題旨在觀察研究頸叢阻滯下對地氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組

選擇擇期擬行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，，排除術(shù)前1周服用過止痛藥物(阿片類藥物或非甾體類抗炎藥)及伴有嚴(yán)重甲亢或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，隨機(jī)分為全麻組(Ⅰ組)和全麻復(fù)合雙側(cè)頸淺叢阻滯組(Ⅱ組)，每組30例。

1.2麻醉方法

麻醉前30分鐘肌肉注射安定10mg和阿托品0.5mg。全麻誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg異丙酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg。麻醉誘導(dǎo)插管后，Ⅰ組吸入6%地氟醚(呼末濃度)，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/kg/min維持麻醉;Ⅱ組吸入4%地氟醚(呼末濃度)，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/(kg·min)維持麻醉，同時行頸淺叢神經(jīng)阻滯，阻滯方法:取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，以22 G長4 cm的針頭刺入皮膚后，沿胸鎖乳突肌后緣及內(nèi)側(cè)面注入0.375%左旋布比卡因，每側(cè)10ml。兩組均連續(xù)泵注順式阿曲庫銨維持T1在1%～10%之間。調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度維持BIS在45～55之間。麻醉機(jī)控制呼吸，吸入100%氧氣，維持新鮮氧流量2 L/min，潮氣量8～10ml/kg，調(diào)整呼吸頻率或潮氣量維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉地氟醚并調(diào)節(jié)新鮮氣流量至8 L/ min，同時停用瑞芬太尼等待患者蘇醒。記錄呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)中知曉發(fā)生率;記錄蘇醒后0、2、4、8、12、24 h靜息及運(yùn)動(吞咽)的視覺模擬評分(VAS)術(shù)后疼痛評分;計(jì)算瑞芬太尼用藥量。

監(jiān)測內(nèi)容:患者入室后即刻聯(lián)接Philips麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測并記錄BIS。麻醉開始后每5 min監(jiān)測并記錄心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測血壓(SP、DP、MAP)。聯(lián)接Philips麻醉氣體監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼吸末CO2分壓(Et-CO2)，地氟醚呼氣末濃度(FA)。聯(lián)接TOF-watch肌松監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測肌肉松弛。監(jiān)測鼻咽溫度，體溫維持于35.5～36.5℃之間。

使用藥品和儀器:地氟醚:百特公司，批號H168K302;Drag Tiro麻醉呼吸機(jī);Philips m40生命體征監(jiān)測儀;Philips麻醉深度監(jiān)測儀及麻醉氣體監(jiān)測儀;Tec6型地氟醚蒸發(fā)器;荷蘭產(chǎn)TOF-watch肌松監(jiān)測儀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1一般資料見表1。兩組患者的性別比、年齡、體重、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2Ⅰ組的呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短于Ⅱ組(P≤0.05);Ⅰ組的瑞芬太尼用藥量大于Ⅱ組(P≤0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組病人呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及瑞芬太尼用量比較(±s)

表2 兩組病人呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間及瑞芬太尼用量比較(±s)

注:a與I組比較，差異有顯著性(P≤0.05)。

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2.3Ⅰ組蘇醒后0、2、4、8、12h靜息及運(yùn)動(吞咽)的視覺模擬評分(VAS)顯著高于Ⅱ組(P≤0.05)，蘇醒后24h的VAS無顯著差異(P＞＞0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組各時點(diǎn)VAS評分比較(n=30，±s)

表3 兩組各時點(diǎn)VAS評分比較(n=30，±s)

注:a與I組靜息狀態(tài)比較，差異有顯著性(P≤0.05);b與I組運(yùn)動狀態(tài)比較，差異有顯著性(P≤0.05)。

組別狀態(tài)0(h)2(h)4(h)8(h)12(h)24(h)Ⅰ組靜息0.73±0.641.9±0.832.3±1.22.0±0.721.5±0.781.1±0.63運(yùn)動1.9±1.33.9±1.14.1±1.12.8±1.02.5±0.861.63±0.72Ⅱ組靜息0.33±0.48a0.67±0.71a0.93±0.79a1.3±0.76a0.97±0.85a0.93±0.69運(yùn)動0.57±0.73b0.97±0.85b1.4±0.81b1.5±0.94b1.9±0.91b1.53±0.73

2.4所有患者術(shù)中均無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

頸叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行甲狀腺手術(shù)由于阻滯不夠完善，部分患者術(shù)中會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不全，目前已經(jīng)逐漸被全身麻醉所替代。單純?nèi)椴坏拇罅柯樽硭幬铮膊焕谛g(shù)后蘇醒和鎮(zhèn)痛。本研究采用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合地氟醚和瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)的麻醉，并且參考Shih等人［3］的研究結(jié)果，設(shè)定較低濃度的地氟醚(4%)，結(jié)果顯示地氟醚和瑞芬太尼的用藥量減少了33%～50%，術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均有所縮短。

頸淺叢神經(jīng)阻滯可阻斷頸部前外側(cè)的全部皮神經(jīng)，阻斷頸部手術(shù)切皮時的傷害性刺激的傳入。另外，隨著時間的推移，頸淺叢神經(jīng)周圍的局麻藥可部分向頸深叢擴(kuò)散［4］，本研究結(jié)果證實(shí)了上述推論，頸淺叢神經(jīng)阻滯的病人術(shù)后鎮(zhèn)痛時間可達(dá)12小時。

地氟醚(desflurane)是一種新的氟類吸入麻醉藥，其最突出的特點(diǎn)是低血/氣分配系數(shù)(0.42)，較其它常用吸入麻醉藥均低，因而清醒迅速、更容易調(diào)控麻醉濃度［5－6］。瑞芬太尼為速效短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可降低地氟醚的最低肺泡有效濃度值，兩者的復(fù)合應(yīng)用可使麻醉的可控性大大增加。隨著甲狀腺手術(shù)患者的不斷增加，手術(shù)結(jié)束后的快速蘇醒有助于手術(shù)臺運(yùn)轉(zhuǎn)效率和患者早期康復(fù)，地氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的病人，其麻醉后的蘇醒時間較其他麻醉明顯縮短［6－7］。頸淺叢神經(jīng)阻滯下由于減少了地氟醚和瑞芬太尼的用藥量，術(shù)后患者的呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均有所縮短，同時也減輕了地氟醚和瑞芬太尼價(jià)格較高給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是臨床上最廣泛運(yùn)用的腦電監(jiān)測指標(biāo)之一。其能詳細(xì)的評估患者麻醉意識敏感狀態(tài)，準(zhǔn)確監(jiān)測大腦皮質(zhì)的功能及變化情況，是目前國內(nèi)外監(jiān)測麻醉深度的通用方法［8］。因此，我們選擇BIS做為麻醉深度指標(biāo)來調(diào)節(jié)麻醉用藥，獲得理想預(yù)期麻醉效果，麻醉中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后麻醉蘇醒較快且無術(shù)中知曉。綜上所述，全麻復(fù)合雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯可有效降低術(shù)中地氟醚和瑞芬太尼用量，縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間，減輕術(shù)后疼痛。

［1］余前土，張輝.全身麻醉復(fù)合雙側(cè)頸淺叢阻滯對甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(5):27－29.

［2］李丹，劉會長.頸叢阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻在甲狀腺腔鏡手術(shù)的應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41(4):49－51.

［3］Shih MS，Duh QY，Hsieh CB，et al.Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Combined with General Anesthesia Administered in Thyroid Operations［J］.World J Surg，2010，34(10):2338－2343.

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［8］趙榮輝，王俊科，傅文.腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)地氟醚與七氟醚麻醉的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(10)，591－593.

The influences of cervical plexus block on desflurane combined with remifentanil anesthesia for thyroid surgery

LI Sheng-de YANG Sheng-qiang LI Ming-sheng CAO Li WANG Ting-ting
(Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To investigate the effect of cervical plexus block on the dosage of anesthetics，the degree of postoperative recovery and pain during desflurane combined with remifentanil anesthesia for thyroid surgery.Methods:Sixty patients having elective thyroid surgery under general anesthesia were allocated randomly into two groups:groupⅠand groupⅡ，with 30 cases in each.We used Midazolam 0.03mg/kg，Sufentanil 0.3μg/kg，propofol 2mg/kg and cis atracurium 0.15mg/kg during the induction of anesthesia in both group.GroupⅠadopted inhalation-intravenous general anesthesia，groupⅡadopted inhalation-intravenous general anesthesia combined with cervical plexus block on both sides.After tracheal intubation，the depth of anesthesia was maintained by 6%desflurane and remifentanil 0.1～1 μg/kg/min in groupⅠand 4%desflurane，remifentanil 0.1～1μg/(kg·min)and bilateral superficial cervical plexus block using 0.375%levobupivacaine in groupⅡ.The speed of remifentanil was adjusted to maintain BIS values between 45～55 in the surgery.Breathing recovery time，awakening time，extubation time and the incidence of intraoperative awareness were recorded after the sugery.The resting and exercise(swallowing)visual analog scale(VAS)after awaking 0，2，4，8，12，24h，and calculated remifentanil dosage were recorded.Results:The visual analog scale(VAS)after waking 0，2，4，8，12h in groupⅠwas significantly higher than that in groupⅡ(P≤0.05).There was no significant difference in VAS after waking 24h(P＞0.05).The breathing recovery time，awakening time and extubation time in groupⅠwere shorter than those in groupⅡ(P≤0.05);The dosage of remifentanil in groupⅠwas greater than that inⅡgroup(P≤0.05).All patients had no intraoperative awareness.Conclusion:General anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block can effectively reduce dosage of desflurane and remifentanil in the surgery，shorten postoperative respiratory recovery time，awaken-ing time，extubation time and reduce postoperative pain.

cervical plexus block;desflurane;remifentanil;thyroid;anesthesia recovery;postoperative pain

R614

A文獻(xiàn)標(biāo)識碼:1004-7115(2015)11-1212-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.004

2015-03-18)

李勝德(1962－)，男，山東泰安人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作。