手術(shù)醫(yī)師臨床工作績效評價指標(biāo)體系研究*

◆陳瀚鈺 魏 寧 王玉琦 張博恒 王鳳俠 趙 珺

責(zé)任編輯:吳小紅

1 研究背景

長期以來，醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理部門對臨床醫(yī)師工作能力和專業(yè)技能評價始終高度關(guān)注，并力求在職稱晉升、考核聘用等工作中發(fā)揮作用［1］。但由于醫(yī)師臨床綜合能力難以精準量化，現(xiàn)行醫(yī)師職稱評價體系僅對臨床工作量有籠統(tǒng)界定，造成我國臨床醫(yī)師隊伍“重科研、輕臨床”，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。2012年2月，上海市衛(wèi)生工作會議明確提出要分類細化醫(yī)生職稱晉升，涉及臨床醫(yī)療類職稱將偏向臨床綜合能力考核［2］。

國內(nèi)外對于醫(yī)師臨床綜合能力量化考核已有大量研究，除業(yè)務(wù)技能、專業(yè)學(xué)術(shù)水平外，還包括社會保障制度、納稅制度、醫(yī)生與醫(yī)院關(guān)系、醫(yī)療收費體系、醫(yī)師薪酬制度等，但需耗費大量人力物力采集數(shù)據(jù)和反饋信息［1，3－6］。國內(nèi)研究偏重指標(biāo)體系構(gòu)建，注重將醫(yī)師評價與學(xué)分、工作審查積分等量化概念相聯(lián)系。羅小楠等［7］提出將查房能力、手術(shù)能力或?qū)？铺厥鈾z查能力作為主治醫(yī)師臨床能力評估指標(biāo);趙懷峰等［8］從基本情況、任職期間工作量及質(zhì)量、安全醫(yī)療、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、外語水平、科研能力、科研成果等方面，對擬晉升副高職稱的主治醫(yī)師的工作績效進行定量考核;黃世平等［9］、楊安宇等［10］、張嵐等［11］提出應(yīng)建立較具體的量化考核評分指標(biāo)和嚴格的評分標(biāo)準。從已有文獻來看，目前國內(nèi)學(xué)術(shù)界在醫(yī)師臨床工作能力考核指標(biāo)體系構(gòu)建和指標(biāo)權(quán)重賦值上具有較大主觀性，尚未形成統(tǒng)一的或普遍認可的評估方案。

本研究嘗試從某三甲醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師基本手術(shù)數(shù)據(jù)入手，結(jié)合專家咨詢法和逐步多元回歸法，建立手術(shù)醫(yī)師工作績效評價指標(biāo)體系。

2 資料來源

從某三甲醫(yī)院手術(shù)信息數(shù)據(jù)庫中提取446位手術(shù)醫(yī)師2013年擔(dān)任主刀、一助、二助的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，共計96 239條記錄。手術(shù)信息數(shù)據(jù)庫是該院網(wǎng)絡(luò)中心和病案室合作，從人事檔案系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)中提取的格式化數(shù)據(jù)。之所以未采用電子病歷系統(tǒng)，主要考慮它以文本儲存患者病程記錄，不便于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

手術(shù)信息數(shù)據(jù)庫共有31個原始指標(biāo)，見表1。其中，手術(shù)類別是按目前該院各專業(yè)學(xué)科組分類，主要以手術(shù)區(qū)域進行分類。比如，普外科分為胃腸組、胰腺組、甲狀腺組、乳腺組、門脈高壓組等，心外科分為瓣膜組、冠狀動脈組等。由于實際手術(shù)名稱與2011年原衛(wèi)生部頒布的手術(shù)分級目錄的手術(shù)名稱不完全一致，故手術(shù)分級是該院病案室參考原衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄和ICD－9，在后臺對每例手術(shù)進行分級確認，從易到難分為一級、二級、三級、四級。同時，出于獎勵分配需要，對每級手術(shù)的常見及罕見度進行進一步細分，同一級別的罕見手術(shù)比常見手術(shù)可獲得更高的獎勵積分值。需要說明的是，每個專業(yè)醫(yī)生以從事其所在的專業(yè)組手術(shù)為主，手術(shù)分級授權(quán)是在專業(yè)組手術(shù)范圍內(nèi)進行授權(quán)，但現(xiàn)實工作中各手術(shù)醫(yī)生也會參與其他專業(yè)組手術(shù)。

3 體系構(gòu)建

3.1 應(yīng)用專家咨詢法構(gòu)建三維框架

基于原始手術(shù)記錄的31個指標(biāo)，采用專家咨詢法進行篩選。共咨詢專家30名，來自該院學(xué)術(shù)委員會，全部擁有正高職稱，包括院長、業(yè)務(wù)科室主任、與手術(shù)業(yè)務(wù)相關(guān)的行政部門負責(zé)人等。

兩輪咨詢問卷回收率分別為93%、100%。第一輪專家咨詢中，一致認為主刀醫(yī)生應(yīng)為手術(shù)質(zhì)量負全責(zé)，評估某個專業(yè)醫(yī)生的手術(shù)技能應(yīng)以其主刀手術(shù)難度、數(shù)量、質(zhì)量為主。對原始31個指標(biāo)進行初步歸類和分析，建立2013年該院每位醫(yī)生從事手術(shù)基本情況數(shù)據(jù)庫，共計32個指標(biāo)。將32個指標(biāo)發(fā)放給專家進行第二輪咨詢，有23個指標(biāo)得到80%以上專家的認可，見表2。

3.2 應(yīng)用逐步多元回歸法篩選關(guān)鍵指標(biāo)

為保證篩選指標(biāo)相互之間的獨立性，消除指標(biāo)間的共線性影響，應(yīng)用逐步多元回歸方法，以反映手術(shù)工作質(zhì)量的4個指標(biāo)為因變量，以第二輪專家咨詢后篩選的術(shù)者基本信息指標(biāo)、手術(shù)工作強度指標(biāo)和手術(shù)工作效益指標(biāo)共計19個指標(biāo)為自變量，進行逐步多元回歸分析。見表3。

主刀專業(yè)組手術(shù)患者平均住院天數(shù)回歸模型納入3個自變量，即主刀患者平均住院費、專業(yè)組手術(shù)主刀臺數(shù)占主刀數(shù)比例、毛利潤率。主刀患者平均住院費具有正向預(yù)測作用，其余兩個指標(biāo)具有負向預(yù)測作用。毛利潤率對主刀專業(yè)組手術(shù)患者平均住院天數(shù)具有負向預(yù)測作用提示，降低平均住院天數(shù)可能對提高毛利潤率有益。

表1 手術(shù)信息數(shù)據(jù)庫原始指標(biāo)內(nèi)容設(shè)置和量化取值方法

表2 反映某年某醫(yī)生從事手術(shù)基本情況的指標(biāo)集

主刀患者手術(shù)治愈和好轉(zhuǎn)率回歸模型納入4個自變量，即大手術(shù)主刀臺數(shù)占總主刀數(shù)比例、參加專業(yè)組手術(shù)總主刀數(shù)、擔(dān)任主刀臺數(shù)和毛利潤。大手術(shù)主刀臺數(shù)占總主刀數(shù)比例和擔(dān)任主刀臺數(shù)具有正向預(yù)測作用，其余兩個指標(biāo)具有負向預(yù)測作用。毛利潤對主刀患者手術(shù)治愈和好轉(zhuǎn)率具有負向預(yù)測作用提示，醫(yī)院如果單純追求毛利潤，可能會降低手術(shù)患者總體治愈率和好轉(zhuǎn)率。

主刀患者住院期間死亡率回歸模型納入擔(dān)任主刀臺數(shù)和參加手術(shù)總臺數(shù)兩個自變量。擔(dān)任主刀臺數(shù)具有負向預(yù)測作用，參加手術(shù)總臺數(shù)具有正向預(yù)測作用。

非計劃二進宮手術(shù)發(fā)生率回歸模型僅納入擔(dān)任主刀臺數(shù)1個具有正向預(yù)測作用的自變量。

將上述4個因變量和8個自變量匯總后再次咨詢專家意見，由于已有擔(dān)任主刀臺數(shù)和專業(yè)組手術(shù)主刀臺數(shù)占主刀數(shù)比例兩個指標(biāo)，為節(jié)省后期計算量，提高評價模型精度和準確度，去除專業(yè)組手術(shù)主刀臺數(shù)指標(biāo)。醫(yī)師手術(shù)工作關(guān)鍵績效指標(biāo)體系按三維框架構(gòu)建，即手術(shù)工作強度指標(biāo)、手術(shù)工作質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)工作效益指標(biāo)3個一級指標(biāo)以及11個二級指標(biāo)，見表4。

4 結(jié)論

國內(nèi)以往公立醫(yī)院績效評價體系缺乏科學(xué)、合理的評價指標(biāo)，主觀性強，流于形式，績效獎勵過分依靠經(jīng)濟手段。加強績效管理，建立科學(xué)、合理的臨床醫(yī)師績效考核

表4 醫(yī)師手術(shù)工作關(guān)鍵績效指標(biāo)體系

表3 手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)與強度、效益指標(biāo)的逐步回歸分析

評價指標(biāo)體系，是我國醫(yī)院的主要管理任務(wù)之一。醫(yī)師是醫(yī)療機構(gòu)中最重要的一項基礎(chǔ)人力資源，績效考核是人力資源管理的重要環(huán)節(jié)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)師考核應(yīng)體現(xiàn)知識與能力并重，理論和實際結(jié)合。目前的醫(yī)師考核中，涉及實際情況的考核核心即質(zhì)量與數(shù)量，其高度體現(xiàn)了對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的執(zhí)行情況。本研究利用手術(shù)原始資料，對手術(shù)醫(yī)師綜合績效總體評價體系進行探索，既有手術(shù)量等數(shù)量指標(biāo)，又有非計劃再次手術(shù)、死亡率等質(zhì)量指標(biāo)，并綜合運用逐步多元回歸法得出11個關(guān)鍵指標(biāo)，從不同側(cè)面反映了手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)水平，為醫(yī)院管理者提供了參考。

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