急性病毒性心肌炎的診斷及急救用藥選擇注意事項(xiàng)分析

王東俠

【摘要】心肌炎病毒性用藥注意事項(xiàng)急救分析心肌炎其主要分為心肌局限性的病變和心肌彌漫性病變，病變在臨床可被劃分為急性或慢性炎癥的病變，如確診為心肌炎，此病在臨床治療中被區(qū)分為感染性心肌炎和非感染性心肌炎。前者的發(fā)病原因是由于感染所致其感染源主要有細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等，后者主要包括過敏或變態(tài)反應(yīng)性的心肌炎如風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。如心肌炎已確診為病毒所導(dǎo)致的，病程在3個(gè)月以內(nèi)者一般稱為急性病毒性心肌炎。

【關(guān)鍵詞】急性病毒性心肌炎；用藥注意事項(xiàng)；心肌局限性病變；心肌彌漫性病變

【中圖分類號】R278 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

1 診斷要點(diǎn)

1.1 病史與體征

如曾存在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后的3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如此時(shí)出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。

1.2 如已經(jīng)有過上述感染后的3周時(shí)間內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D的改變

竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平形或下斜形下移≥0.01 mV或ST段異常太高或出現(xiàn)異常Q波。

1.3 心肌損傷的參考指標(biāo)

對于心肌損傷的檢查應(yīng)選擇在發(fā)病過程中，此檢查主要是診斷血清心肌肌蓋蛋白和CK-MB，顯示結(jié)果為數(shù)值的明顯增高。進(jìn)行心臟檢查超聲心動(dòng)圖顯示心腔擴(kuò)大或心室壁活動(dòng)異常和（或）核素新功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。

1.4 病原學(xué)依據(jù)

在急性期通過心內(nèi)膜、心肌、心包或心包的穿刺液檢測出病毒基因片段或病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性；病毒特異性IgM≥1：320者為陽性。

2 治療原則

2.1 首要休息。其主要目的是為患者減輕心臟負(fù)荷，因此必須盡早臥床休息，急性期臥床時(shí)間不少于3個(gè)月，并多進(jìn)食含維生素及蛋白質(zhì)多的食物，以保證身體營養(yǎng)。

2.2 營養(yǎng)心肌。清除心肌活性氧自由基。

2.3 對癥處理。預(yù)防和治療并發(fā)癥，包括糾正心力衰竭和心律失常，防治心源性休克等。

2.4 對于本病，在疾病發(fā)病的早期階段主要使用抗病毒藥物對患者進(jìn)行抗病毒治療，然而在伴有細(xì)菌感染時(shí)本病的有效治療搶救方法應(yīng)盡早應(yīng)用敏感的抗生素進(jìn)行治療搶救。

2.5 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高免疫力。

3 推薦處方

3.1 營養(yǎng)心?。壕S生素C、輔酶Q10、果糖二磷酸。

3.2 抗心力衰竭：普萘洛爾、美托洛爾、卡托普利、貝那普利、毛花苷C、呋塞米。

3.3 治療心律失常：利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素。

3.4 抗病毒：利巴韋林。

3.5 抗生素：青霉素、對青霉素過敏者用紅霉素或根據(jù)咽培養(yǎng)選用有效抗生素。

3.6 免疫增強(qiáng)劑：胸腺肽、丙種球蛋白。

4 可選藥物

4.1 果糖二磷酸

具有直接供給熱能、及時(shí)對體液進(jìn)行補(bǔ)充，并對缺失需要的營養(yǎng)成分進(jìn)行及時(shí)供給。對果糖二磷酸或?qū)沁^敏、遺傳性果糖不耐癥、高磷酸血癥及腎衰患者禁用。宜單獨(dú)使用，勿溶入其他藥物，尤忌溶入含鈣鹽的堿性溶液中。

4.2 維生素C

參與氨基酸代謝、神經(jīng)遞質(zhì)的合成，可降低毛細(xì)血管的通透性，刺激凝血功能，清除氧自由基，增加對感染的抵抗力，可以將氧自由基清除，從而起到營養(yǎng)心肌的作用。

4.3 輔酶Q10

細(xì)胞代謝和細(xì)胞呼吸激活劑，又是抗氧劑和非特異性免疫增強(qiáng)劑，能促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，保護(hù)生物膜結(jié)構(gòu)完整性。

4.4 普萘洛爾β受體激動(dòng)劑

可增強(qiáng)心肌細(xì)胞L型鈣通道的鈣內(nèi)流，并具有G受體阻斷劑的作用，使患者抬高的ST段恢復(fù)預(yù)防室性心律失常發(fā)作。

4.5 美托洛爾

心臟選擇性β1受體阻滯劑。可減慢心率、抑制心肌收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間。降低心率和心肌收縮力，降低心臟耗氧量。

4.6 地爾硫卓

為鈣離子通道阻滯劑，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，并減弱 心肌收縮，改善心肌順應(yīng)性，緩解心肌缺血擴(kuò)張冠脈，降低血壓。對于過敏體質(zhì)者，注射前或治療終止后再用藥時(shí)需做皮試，陽性反應(yīng)者禁用。

4.7 貝那普利

ACEI類。心臟高選擇性β1受體阻滯劑?？蓽p慢心率、抑制心肌收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間改善心室重構(gòu)。

4.8 毛花苷C

正性肌力藥，選擇性地抑制心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶活性，增加心肌收縮力；并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，減慢心率、延緩房室傳導(dǎo)，用于急性和慢性心力衰竭，心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。用于急性和慢性心力衰竭，心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

4.9 利多卡因

可增強(qiáng)心肌細(xì)胞L型鈣通道的鈣內(nèi)流，并具有G受體阻斷劑的作用，使患者抬高的ST段恢復(fù)預(yù)防室性心律失常發(fā)作?？故倚孕穆墒С?，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

4.10 胺碘酮

Ⅲ類對心律失常有抵抗作用的藥物。對于各部心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期的延長起到了主要作用。用于快速性室性和房性心律失常。

4.11 呋塞米髓袢利尿劑

能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)。用于急性和慢性心力衰竭，心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

4.12 異丙腎上腺素

β受體激動(dòng)劑?？稍鰪?qiáng)心肌細(xì)胞L型鈣通道的鈣內(nèi)流，并具有G受體阻斷劑的作用，使患者抬高的ST段恢復(fù)預(yù)防室性心律失常發(fā)作。

4.13 胸腺肽屬于多肽類的一種細(xì)胞兔疫的調(diào)節(jié)劑

主要對于T淋巴細(xì)胞分化的各個(gè)階段起到了一定的作用，主要作用是調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫功能，縮短感染性疾病的治療周期。對于過敏體質(zhì)者，注射前或治療終止后再用藥時(shí)需做皮試，陽性反應(yīng)者禁用。

4.14 青霉素為繁殖期殺菌劑

對各種球菌有強(qiáng)大的殺菌作用。有過敏反應(yīng)；大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)反射亢進(jìn)、幻覺、抽搐等，停藥或降低計(jì)量可恢復(fù)，用藥前需要做皮試，陽性反應(yīng)者禁用。

4.15 利巴韋林

一種抗病毒藥物，對于多種病毒、病菌都有抗病毒性和治療作用。大劑量可導(dǎo)致心臟損害，對有呼吸道疾病患者可致呼吸困難、胸痛。

5 討 論

在對于心肌炎及尤其是病毒性心肌炎的患者在急救過程中，要充分考慮患者自身情況的同時(shí)再選擇作為有效緩解癥狀，治療病情的急救用藥，因此對急救隊(duì)伍的醫(yī)護(hù)人員這是重要且關(guān)系患者生命和恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)。