膽總管下段醫(yī)源性損傷的診斷及防治進展

龐 瀟綜述，孔憲炳審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶，400016）

膽總管下段醫(yī)源性損傷的診斷及防治進展

龐 瀟綜述，孔憲炳審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶，400016）

膽總管/損傷； 膽道外科手術(shù)/副作用； 醫(yī)原性疾??； 手術(shù)中并發(fā)癥； 綜述

隨著膽總管探查術(shù)在各級醫(yī)院普遍開展和推廣，膽總管下段醫(yī)源性損傷也日益常見[1-2]。但由于膽總管下段解剖位置的特殊性，有時會給膽總管探查帶來潛在風(fēng)險與隱患，若外科醫(yī)生操作不當(dāng)則可引起膽總管下段損傷，且一旦發(fā)生，常造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全。本文總結(jié)了近年來有關(guān)膽總管下段醫(yī)源性損傷研究的最新進展，提出了膽總管下段損傷的診治及預(yù)防措施，希望借此引起外科醫(yī)生對膽總管探查術(shù)中膽總管下段醫(yī)源性損傷的重視。

1 膽總管下段易損傷的原因

1.1 解剖學(xué)及病理組織學(xué)特點 膽總管下段包括胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。胰腺段位于胰頭后方溝內(nèi)或十二指腸降部后方或完全埋藏在胰頭實質(zhì)內(nèi)[3]。胰腺段在距十二指腸壁（1.67±0.52）cm的地方以135°左右的夾角向后下傾斜，并與十二指腸間形成一個（40.5±4.6）°的夾角，見圖1。該段膽管中間大多無胰腺組織覆蓋，僅有少量結(jié)締組織相連。此后膽總管斜行穿經(jīng)十二指腸壁1.5～2.0 cm，成為十二指腸壁內(nèi)段，與主胰管匯合成Vater壺腹，并向十二指腸腔內(nèi)突出。由于膽總管下段彎曲成角，且管壁較薄弱易脆，因此，在膽總管探查術(shù)中極易被損傷。

圖1 膽總管下段解剖示意圖

此外從病理組織學(xué)層面看，膽總管梗阻常導(dǎo)致增生性膽管炎。長期物理刺激使含結(jié)石部位的膽管壁增厚，顯微鏡下可表現(xiàn)為管壁內(nèi)結(jié)締組織及管狀腺增生，主要為分泌酸性黏液和漿液功能的泡狀腺增生，而平滑肌纖維及彈力纖維卻相應(yīng)減少。雖從大體解剖上看，膽管壁增厚了，但實際抗物理損傷的能力卻減弱了。

若梗阻未及時解決，單純性膽管炎發(fā)展為化膿性膽管炎，則肉眼可見膽管黏膜充血、水腫，有出血點，炎癥嚴(yán)重處黏膜壞死形成潰瘍，表面蓋以膿苔。這些病理改變均成為膽總管探查術(shù)時損傷膽總管下段的易發(fā)原因。

1.2 人為因素 在膽道探查過程中通常會使用金屬探條探查擴張膽總管下段，使用取石鉗取石，這些操作若使用不當(dāng)均可造成膽總管下段損傷，常見的幾個主要原因：（1）金屬探條型號選用不當(dāng)；（2）探查方向不對，未順其自然生理彎曲，盲目擴張檢測膽總管末端的通暢性；（3）用取石鉗或刮匙反復(fù)取石；（4）操作者過于自信，不使用膽道鏡或由于條件限制無膽道鏡；（5）患者存在先天性解剖結(jié)構(gòu)異常[4]；（6）患者肥胖或麻醉不滿意導(dǎo)致術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)暴露不佳。

2 膽總管下段損傷的診斷

膽總管下段一旦損傷常造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如何及早發(fā)現(xiàn)進行及時補救顯得十分重要[5]。那么術(shù)中如何診斷呢？可以參照以下幾點判斷有無膽總管下段損傷：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)探條或刮匙伸出膽管組織輪廓之外或有鏤空感。（2）對疑似膽總管損傷者可進行注水試驗，若發(fā)現(xiàn)胰頭、十二指腸周圍有液體漏出或出現(xiàn)水腫應(yīng)懷疑膽管損傷。（3）對高度懷疑膽管損傷者應(yīng)進行術(shù)中膽道造影、美藍（亞甲藍）試驗等，若有造影劑或染液外滲即可確診[6]。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中膽道造影應(yīng)作為常規(guī)膽道探查后例行程序，這樣能大大減少因膽漏造成并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。（4）在膽道鏡直視下發(fā)現(xiàn)膽管壁上有裂口或出血則是膽管損傷最直接的證據(jù)[1，8]。

另一方面如若術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)則術(shù)后常導(dǎo)致后腹膜間隙膽漏，該間隙是一個潛在的疏松腔隙，其中充滿疏松結(jié)締組織，該間隙一旦感染不易局限，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)上腹部和腰背部疼痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱，容易被認(rèn)為膈下感染。因此，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)下列情況時應(yīng)高度警惕膽總管下段損傷：（1）右上腹疼痛或腰背部疼痛，腹脹進行性加重，出現(xiàn)腹膜炎體征[9]。（2）出現(xiàn)局部感染，繼而感染擴散引起敗血癥的發(fā)生[10]。（3）腹腔引流管引出膽汁樣液體。（4）B超、T管造影、CT及腹腔引流液生化檢查提供輔助診斷依據(jù)。B超、CT可見腹膜后間隙積液，T管造影可見造影劑外滲，腹腔引流液生化檢查可見膽紅素明顯升高。尤其是CT膽管造影，在幫助診斷、定位損傷位置方面可起到至關(guān)重要的作用，現(xiàn)已被認(rèn)為是鑒別膽管損傷一個非常有用的動態(tài)監(jiān)測方法。

3 膽總管下段損傷的處理

3.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷的處理 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷視情況，可選擇膽總管局部修補、Oddi括約肌切開成形和膽管空腸Roux-en-Y吻合。（1）局部膽管修補：一般適用于損傷離十二指腸大乳頭較遠、瘺口較小、未傷及十二指腸及胰腺者，可經(jīng)Kocher切口打開后腹膜，前壁損傷沿十二指腸內(nèi)側(cè)分離胰腺組織，后壁損傷分離胰舌片，在充分保護胰腺組織情況下用4-0可吸收細線縫合關(guān)閉，盡量采用橫行縫合，邊距不可過大，防止膽管狹窄。破口處予以T管支撐，在腹膜后放置腹腔引流管充分引流。若該段解剖分離困難可將破口連同胰腺組織橫行縫合，T管下臂超過破口平面。（2）Oddi括約肌切開成形：適用于破口靠近十二指腸大乳頭合并胰腺水腫者，此時需充分游離十二指腸和胰腺，在十二指腸第2段中下2/3處橫向或縱行切開十二指腸，若已明確乳頭位置可采用橫行切口，否則應(yīng)選用縱行切口，便于上、下延伸。采用5-0可吸收縫線，以邊切、邊縫、邊牽拉的方式切開Oddi括約肌，切開乳頭后在5：00點處近頭近端3～5 mm位置尋找胰管，用硅膠管插入胰管，作為胰管走形標(biāo)志，保證其不被縫扎；然后在直視下無損傷針線縫合破口，膽總管內(nèi)放置T管，長臂放入十二指腸腔內(nèi)。十二指腸切口使用4-0可吸收縫線橫行縫合，外加Lembert縫合，2個角加半荷包縫合，保證牢靠?？p合完畢后還可利用無張力空腸漿膜貼在十二指腸切口縫合處[11]。（3）膽管空腸Roux-en-Y吻合：適用于破口位置不確定或破口較大者，目前被認(rèn)為是膽管修復(fù)手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在膽囊管匯入膽總管部位以下橫斷膽總管，遠端膽總管予以封閉，在距離屈氏韌帶遠端15cm位置橫斷空腸，遠端空腸與膽總管行端側(cè)吻合，近端空腸與40 cm空腸行端側(cè)吻合?；颊吆喜⑻悄虿?、貧血、低蛋白血癥、肝硬化、肝功能損害等基礎(chǔ)疾病，發(fā)生吻合口瘺的概率將明顯升高，且一般發(fā)生在術(shù)后 7～10 d[12]，因此，膽、腸、胰結(jié)合部損傷患者消耗嚴(yán)重，加之長期禁食，加大了吻合口瘺的風(fēng)險，故營養(yǎng)支持十分重要，早日給予深靜脈置管，維持水、電解質(zhì)平衡，待腸功能恢復(fù)，盡早將腸外營養(yǎng)調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)，甚至經(jīng)口進食[13-15]，且有動物實驗研究表明，能早期經(jīng)口進食能促進吻合口愈合[16]。

在臨床實際工作中除單純膽總管損傷外常還可能合并臨近臟器損傷。近年來，有學(xué)者根據(jù)是否合并十二指腸、胰腺等其他器官損傷提出了膽總管下段損傷的分型，根據(jù)不同分型選擇不同的手術(shù)方式：Ⅰ型即單純膽總管損傷，發(fā)現(xiàn)損傷部位后可采用上述方法進行修補。Ⅱ型即膽總管損傷合并胰腺損傷，在修補膽管同時胰腺也可作局部修補，修補處充分引流[17]，必要時胰腺可與空腸吻合或直接行胰十二指腸切除術(shù)。Ⅲ型即膽總管損傷合并十二指腸損傷，可分別修補膽管和十二指腸，十二指腸近端充分減壓。Ⅳ型即膽總管損傷合并胰腺、十二指腸損傷，此種情況大多行胰十二指腸切除術(shù)。同時在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型膽管損傷術(shù)中應(yīng)常規(guī)行空腸造口或置營養(yǎng)管。

3.2 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷的處理 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷進行修補是早期處理的最佳時期，對患者影響最小，腹腔膿腫、膽管炎及膽管狹窄發(fā)生率均顯著低于二次或多次手術(shù)者。但臨床中并非所有的膽總管下段損傷均能于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。對損傷較小、膽漏局限、未形成腹膜炎的膽管損傷可暫不進行剖腹探查，延長腹腔引流管留置時間，小的損傷多能自行閉合，然后根據(jù)T管造影情況決定是否行二期損傷控制手術(shù)。對損傷較大、腹膜炎體征重的患者應(yīng)及早進行剖腹探查，而此時患者往往感染較重，營養(yǎng)狀況較差，局部水腫明顯，加之上次手術(shù)打擊，因而行徹底膽管修補術(shù)風(fēng)險較高，難度較大。根據(jù)損傷控制理念，引流術(shù)和徹底修補術(shù)可分階段進行[18-19]。前期引流術(shù)主要目的在于：（1）清除腹腔內(nèi)膿腫及消化液，清洗腹腔，控制感染；（2）減少破口消化液的漏出，抑制消化液分泌；（3）營養(yǎng)支持治療，以期待破口的縮小乃至愈合，為后期手術(shù)創(chuàng)造條件。目前推薦的2種處理措施：（1）充分腹腔引流，清除腹腔內(nèi)感染灶，清洗腹腔，打開膿腔間隔，置雙腔或多腔引流管充分引流。遇阻塞時可用生理鹽水或抗生素經(jīng)引流管沖洗引流。（2）膽胰分流，行十二指腸曠置術(shù)包括胃空腸吻合、T管引流等，徹底封閉胃竇進入十二指腸的通道，減少胃液對局部的腐蝕及胰酶的激活，膽總管置T管引流。若能探尋胰管開口位置行胰管插管引流胰液對后續(xù)治療更加有力[20]。雖然術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管下段損傷患者一般感染重，十二指腸周圍水腫明顯，但對胃及空腸的影響較小，所以，理論上講也是可行的。也有部分學(xué)者提倡更為簡單的手術(shù)方式即膽總管遠端結(jié)扎、T管引流、胃竇阻斷聯(lián)合胃及空腸造口，對患者的創(chuàng)傷打擊更小，預(yù)后更好[21]。

4 膽總管下段損傷的預(yù)防

膽總管下段損傷后果常較為嚴(yán)重，因此，預(yù)防其發(fā)生顯得十分重要[22-23]。針對膽管損傷的易發(fā)因素、了解膽總管下段解剖、術(shù)前仔細檢查、術(shù)中仔細操作、術(shù)后仔細觀察是避免發(fā)生膽總管下段損傷和避免損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防膽道探查術(shù)中膽總管下段損傷的主要措施：（1）術(shù)前應(yīng)進行系統(tǒng)影像學(xué)檢查如B超、CT或磁共振胰膽管造影等，充分了解膽總管下端是否有結(jié)石等病變；（2）術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡，充分認(rèn)清膽總管下段的生理解剖和梗阻情況，探條遇阻力時不要使用暴力，操作要輕柔，必要時可用8或10號導(dǎo)尿管了解膽總管下段情況；（3）當(dāng)明確結(jié)石后可先用取石網(wǎng)籃取出或經(jīng)碎石后取出或作Kocher切口，若梗阻位置表淺可用手探及膽總管下端結(jié)石，將結(jié)石推入上段膽總管后取出，若膽總管下段結(jié)石仍無法取出應(yīng)及時行oddi括約肌切開成形或膽總管空腸Roux-en-Y吻合，也有學(xué)者主張若一期膽總管下段結(jié)石無法取出可先行T管引流，待2～3個月后膽總管炎癥消退再經(jīng)竇道膽道鏡或外科內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石。術(shù)后充分腹腔引流，注意觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)和顏色，必要時可進行引流液生化檢查。

綜上所述，膽總管探查術(shù)不應(yīng)該被認(rèn)為是一項簡單的手術(shù)，需引起廣大臨床醫(yī)生足夠的重視。只有熟悉解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、規(guī)范操作手法才能最大限度地避免膽總管下段醫(yī)源性損傷的發(fā)生。如若一旦發(fā)生損傷需及時發(fā)現(xiàn)與處理。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.025

A

1009-5519（2015）24-3755-03

2015-10-12）

龐瀟（1988-），男，四川達州人，碩士研究生，主要從事肝膽胰外科臨床工作；E-mail：1025849563@qq.com。