抗凝治療預(yù)防高血壓腦出血繼發(fā)栓塞性疾病的療效及安全性研究

唐 平，王少丹，梁彥濤，于雪芳，劉道喜

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇宿遷223600）

抗凝治療預(yù)防高血壓腦出血繼發(fā)栓塞性疾病的療效及安全性研究

唐 平，王少丹，梁彥濤，于雪芳，劉道喜

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇宿遷223600）

目的 評(píng)估高血壓腦出血早期應(yīng)用抗凝治療預(yù)防繼發(fā)栓塞性疾病的療效及安全性。方法 選取2013年1月至2014年10月該院收治的40例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和預(yù)防組，每組20例。預(yù)防組于腦出血早期（3～4 d）應(yīng)用低分子肝素鈣注射液5 000 U/d，皮下注射15 d。對(duì)照組給予常規(guī)治療、護(hù)理。每天檢測(cè)兩組患者血小板計(jì)數(shù)和凝血功能，于抗凝治療后1、7、15 d給予雙下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查，對(duì)比分析兩組患者雙下肢靜脈血栓發(fā)生情況。高度懷疑肺栓塞者需完善D-二聚體、肺部螺旋CT增強(qiáng)掃描、心電圖監(jiān)護(hù)等檢查。于抗凝治療后1、5、10 d復(fù)查頭顱CT。結(jié)果 預(yù)防組患者均未發(fā)生下肢靜脈栓塞；對(duì)照組患者中發(fā)生下肢靜脈栓塞6例（30%），位于癱瘓側(cè)3例，位于腘靜脈下4例，有癥狀者2例，癥狀性肺栓塞1例，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。兩組患者血小板計(jì)數(shù)和凝血功能及再出血等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)防組患者深靜脈栓塞[0（0/20）]及肺栓塞發(fā)生率[0（0/ 20）]明顯低于對(duì)照組[分別為30%（6/20）、5%（1/20）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血患者早期采取抗凝治療措施預(yù)防繼發(fā)栓塞性疾病安全、有效。

顱內(nèi)出血，高血壓性； 抗凝藥； 血栓栓塞/預(yù)防和控制

對(duì)高血壓腦出血患者往往常規(guī)臥床休息半個(gè)月以上，并早期進(jìn)行脫水，應(yīng)用抗纖溶、止血藥物等治療，對(duì)繼發(fā)栓塞性疾病如下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)如何預(yù)防缺乏深刻認(rèn)識(shí)。若不及時(shí)治療則可導(dǎo)致嚴(yán)重繼發(fā)性栓塞，甚至危及患者生命安全。本研究采取低分子肝素等抗凝治療措施預(yù)防腦出血繼發(fā)栓塞性疾病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者40例，其中男25例，女15例；年齡48～85歲，平均（60.2±9.6）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和預(yù)防組，每組20例。40例患者均經(jīng)CT檢查確診，腦室出血5例，小腦出血5例，基底節(jié)出血30例。家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除手術(shù)、腦創(chuàng)傷及出血體質(zhì)導(dǎo)致的腦出血，活動(dòng)期腦出血，心力衰竭并深靜脈血栓，血小板低下及血小板減少性紫癜，嚴(yán)重肝、腎疾病等患者。若已接受藥物治療則進(jìn)行藥物洗脫后再入選。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用隨機(jī)平行對(duì)照研究方法。兩組患者均連續(xù)治療15 d。對(duì)照組給予常規(guī)治療、護(hù)理。預(yù)防組患者于腦出血后3～4 d預(yù)防性每天皮下注射低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林，葛蘭素威康公司，批號(hào)：20090006）5 000 U，共用15 d，同時(shí)進(jìn)行腦出血常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 兩組患者于抗凝治療后1、7、15 d進(jìn)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生血栓的深靜脈處管徑增大，且探頭加壓后管腔無(wú)明顯變化。管腔內(nèi)可見(jiàn)部分或全部實(shí)質(zhì)性低回聲，血栓形態(tài)可見(jiàn)“泥沙樣”堆積或“小草樣”漂浮。部分栓塞可見(jiàn)血栓旁散在的粗細(xì)不一的血流通過(guò)，完全栓塞則無(wú)血流信號(hào)。少數(shù)患者僅在加壓遠(yuǎn)端肢體后方可見(jiàn)到點(diǎn)狀血流。

1.2.3 D-二聚體、肺部螺旋CT增強(qiáng)掃描、心電圖檢查 高度懷疑肺栓塞者需完善D-二聚體、肺部螺旋CT增強(qiáng)掃描、心電圖檢測(cè)等相關(guān)檢查。

1.2.4 血液學(xué)檢測(cè) 兩組患者在抗凝治療前均進(jìn)行血液生化檢查，預(yù)防組患者抗凝治療后每天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能變化，若檢測(cè)指標(biāo)異常立即停止抗凝治療。

1.2.5 頭顱CT檢查 抗凝治療后1、5、10 d復(fù)查頭顱CT，若血腫增大或顱內(nèi)再發(fā)出血立即停止抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）及血腫類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有良好可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者血小板計(jì)數(shù)和凝血功能及再出血比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療15 d后預(yù)防組患者均未發(fā)生下肢靜脈栓塞；對(duì)照組患者中發(fā)生下肢靜脈栓塞6例（30%），位于癱瘓側(cè)3例；位于腘靜脈下4例，有癥狀者2例，癥狀性肺栓塞1例，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。預(yù)防組患者深靜脈栓塞及肺栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

腦出血是病死率和致殘率均很高的急性腦血管病，占所有卒中的10%～30%[1]。腦出血患者很容易繼發(fā)栓塞性疾病[2]，目前，已成為患者恢復(fù)期死亡的重要原因，嚴(yán)重威脅了人們生命健康及生活質(zhì)量。

腦出血繼發(fā)栓塞性疾病的因素有偏癱、臥床、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高齡等。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。對(duì)于偏癱患者，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血流淤滯，致使渦流形成，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制，使血小板移向邊流；高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)機(jī)械性損傷；長(zhǎng)期糖尿病可引起細(xì)胞內(nèi)皮功能損傷；高脂血癥可使血黏度增高；隨著年齡的增高，血栓形成的易感性增高，年齡超過(guò)65歲是腦卒中深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外大量脫水劑的使用可引起血液濃縮、血黏度增高，脫水可引起電解質(zhì)紊亂，刺激血管內(nèi)皮，造成血管壁損傷促進(jìn)血栓形成，同時(shí)深靜脈置管造成血管內(nèi)膜損傷，靜脈滴注藥物對(duì)血管壁的刺激均可促進(jìn)血栓形成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如未采取任何預(yù)防措施，30%～40%腦出血患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓，嚴(yán)重偏癱患者發(fā)生率高達(dá)60%～75%[3]。本研究對(duì)照組深靜脈血栓發(fā)生率為30%（6/20），位于癱瘓側(cè)3例，位于腘靜脈下4例，其發(fā)生率低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。如患者出現(xiàn)肺栓塞則提示預(yù)后較差。有研究表明，5%腦出血患者發(fā)病30 d內(nèi)死于肺栓塞。本研究中1例肺栓塞患者出現(xiàn)咯血，呼吸困難，心率、呼吸頻率均增快，同時(shí)有右心衰竭征象，右下肢腫脹，經(jīng)完善D-二聚體、心電圖、肺部螺旋CT增強(qiáng)掃描等檢查，結(jié)合患者下肢深靜脈血栓形成臨床診斷為肺栓塞，經(jīng)緊急抗凝、呼吸機(jī)輔助呼吸等搶救治療后好轉(zhuǎn)。

雖然腦出血繼發(fā)栓塞性疾病是具有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，但由于顧慮應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防繼發(fā)栓塞性疾病有可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血腫擴(kuò)大而加重病情，因此，對(duì)腦出血繼發(fā)栓塞性疾病的藥物預(yù)防一直未達(dá)成共識(shí)，實(shí)際的臨床應(yīng)用應(yīng)遵循患者個(gè)體化的“利益-風(fēng)險(xiǎn)-評(píng)估”[4]。許多臨床實(shí)驗(yàn)顯示，腦出血患者在24～48 h內(nèi)經(jīng)CT掃描確認(rèn)血腫未擴(kuò)大的情況下開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成安全、有效，并不會(huì)增加再出血和血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，大多采用低分子肝素抗凝治療，其中速碧林具有使用簡(jiǎn)便、出血風(fēng)險(xiǎn)低、半衰期長(zhǎng)、效力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，采用低分子肝素治療腦出血合并深靜脈血栓形成，連續(xù)治療15 d效果顯著且未引發(fā)顱內(nèi)再出血，安全、可靠[6-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者凝血功能均無(wú)明顯異常，雖各有1例再出血患者，可能與高血壓有關(guān)，與注射低分子肝素關(guān)系不大。

目前，有關(guān)腦出血患者繼發(fā)栓塞性疾病的預(yù)防和治療的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)，有研究表明，對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防，肝素可增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)[9]；但臨床研究也證明，低分子肝素（<6 000 U/d）的應(yīng)用利大于弊，目前，越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持腦出血后應(yīng)早期實(shí)施抗凝治療，這種觀點(diǎn)已被普遍接受，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)抗凝治療時(shí)機(jī)，綜合措施的個(gè)體化實(shí)施原則，對(duì)高?；颊呷缧呐K病、糖尿病、高血壓、高血脂、高齡等患者更應(yīng)特別重視。

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Research of efficacy and safety of anticoagulant therapy for preventing secondary thromboembolic disease in hypertensive cerebral hemorrhage

Tang Ping，Wang Shaodan，Liang Yantao，Yu Xuefang，Liu Daoxi
（Shuyang County People′s Hospital，Suqian，Jiangsu 223600，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of early anticoagulant treatment for preventing secondary thromboembolic disease in hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods40 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January 2013 to October 2014 were selected as the research subjects and divided into the control group and prevention group by using the random number table method，20 cases in each group.The prevention group used low molecular heparin calcium 5 000 U/d by hypodermic injection at the early stage of cerebral hemorrhage（3-4 d）for 15 d.The control group was given the conventional treatment and nursing.The platelet count and blood coagulation function were daily detected.The color ultrasonic Doppler examination for double lower limbs deep veins was performed on 1，7，15 d after anticoagulation therapy.The vein thrombosis occurrence situation of lower limbs in the two groups was performed the comparative analysis.The patients with highly suspected pulmonary embolism needed to perfect the examinations of D-dimer，lung spiral CT enhanced scanning，electrocardiogram（EKG）monitoring，etc.The head CT was reexamined on 1，5，10 d after anticoagulation therapy.ResultsLower limb venous thrombosis did not occurred in the patients of the prevention group；which occurred in 6 cases（30%）of the control group，3 cases were in the paralytic side，4 cases were located under the popliteal vein，2 cases had symptoms，1 case was symptomatic pulmonary embolism，all cases were recovered after anticoagulation therapy.The two groups had no statistical differences in the aspects of platelet count，blood coagulation function and re-bleeding（P＞0.05）.The incidence rate of deep venous thrombosis（DVT）and pulmonary embolism in the prevention group were 0（0/20）and 0（0/20）respectively，which were significantly lower than with significantly lower than 30%（6/20）and 5%（1/20）in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionAdopting early anticoagulant treatment is safe and effective for preventing secondary thrombosis disease in the patients with hypertension cerebral hemorrhage.

Intracranial hemorrhage，hypertensive； Anticoagulants； Thromboembolism/prevention&control

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.012

A

1009-5519（2015）24-3719-03

2015-07-27）

唐平（1974-），女，湖北十堰人，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作；E-mail：tp13196879085@163.com。