倫理學(xué)指導(dǎo)下以同理心干預(yù)結(jié)合外敷通痹膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理研究

孫建琴，陳紅英，馮艷琴，穆敬平，郭俐宏

（湖北省十堰市太和醫(yī)院（附屬湖北醫(yī)藥學(xué)院）：1.骨二科；2.針灸科，湖北十堰442000）

倫理學(xué)指導(dǎo)下以同理心干預(yù)結(jié)合外敷通痹膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎護(hù)理研究

孫建琴1，陳紅英1，馮艷琴1，穆敬平2，郭俐宏2

（湖北省十堰市太和醫(yī)院（附屬湖北醫(yī)藥學(xué)院）：1.骨二科；2.針灸科，湖北十堰442000）

目的 在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)指導(dǎo)下以同理心干預(yù)為對策觀察自制中藥通痹膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并探討其作用機(jī)制，為臨床護(hù)理提供新的思路和方法。方法 將該院骨科2014年1月至2015年4月收治的402例膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者按入院先后順序隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合治療組，每組201例。對照組采用關(guān)節(jié)腔抽液、口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療及常規(guī)護(hù)理，聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)節(jié)腔抽液沖洗，外敷中藥通痹膏結(jié)合同理心干預(yù)治療。采用視覺模擬評分（VAS）、膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)（KOSI）作為臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行療效評價(jià)，分別測定治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液透明質(zhì)酸（HA）和白介素-1β亞型（IL-1β）水平，并借此評價(jià)倫理學(xué)指導(dǎo)下以同理心干預(yù)結(jié)合通痹膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果 治療4周后聯(lián)合治療組VAS[（2.21±0.09）分]、KOSI[（15.21±2.32）分]評分明顯好轉(zhuǎn)，HA[（4.39±0.45）mg/ L]、總有效率[96.52%（194/201）]明顯升高、IL-1β[（28.31±2.44）μg/mL]降低，與對照組[分別為（3.90±0.24）、（25.56±3.29）分，（1.99±0.33）mg/L，88.56%（178/201），（33.50±3.17）μg/mL]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 倫理學(xué)指導(dǎo)下以同理心干預(yù)結(jié)合外敷通痹膏治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著。作用機(jī)制可能是通痹膏吸收后可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA合成、抑制IL-1β分泌，結(jié)合同理心干預(yù)更能提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心而具有良好的治療作用。

倫理學(xué)； 骨關(guān)節(jié)炎，膝； 同理心干預(yù)； 通痹膏

倫理是人們理解、檢驗(yàn)生活中道德范疇的一系列稱謂[1]，而護(hù)理倫理學(xué)主要研究護(hù)士應(yīng)遵守的道德范疇，并在工作實(shí)踐中用倫理學(xué)理論、原則、要求指導(dǎo)護(hù)理工作，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，對護(hù)理工作中的倫理問題進(jìn)行討論分析、提出可行的解決方案[2]。同理心（empathy）是指一種設(shè)身處地從他人角度體會并理解他人感覺、需要與情緒的一種人格特質(zhì)，心理學(xué)稱其為“共情”。在醫(yī)學(xué)護(hù)理上同理心被看作是護(hù)理道德和哲學(xué)的基礎(chǔ)部分，同理能力成為護(hù)士具備護(hù)理能力的一個(gè)基本條件[3]。護(hù)士應(yīng)以同理心了解患者心理狀況，采取相應(yīng)護(hù)理措施，以緩解或控制患者負(fù)性情緒，貫徹整體護(hù)理并能夠解決患者現(xiàn)存或潛在的健康問題。本文結(jié)合護(hù)士理解患者的心理感受能力，并將這種能力用于外敷中藥通痹膏聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)功能恢復(fù)，提高療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2015年4月本院骨科收治的402例膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液患者隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合治療組，每組201例。對照組患者中男91例，女110例；年齡41～74歲，平均（58.7±5.21）歲；病程2.0～29.0年。聯(lián)合治療組患者中男87例，女114例；年齡44～83歲，平均（56.7±4.97）歲；病程 1.7～28.0年。402例患者均符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1．2 方法

1.2.1 療效判定及評分方法 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]的評分方法：采用膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)（knee osteoarthritis severity index，KOSI）作為臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行評分，采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價(jià)療效[6]。治愈：疼痛、腫脹等消失，關(guān)節(jié)活動正常；顯效：疼痛、腫脹等明顯減輕，評分減少大于或等于70%，關(guān)節(jié)活動不受限；有效：疼痛、腫脹等減輕，評分減少大于或等于30%～<70%，關(guān)節(jié)活動有所改善；無效：疼痛、腫脹等無明顯變化，評分減少不足30%，關(guān)節(jié)活動無變化?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1．2.2 檢測指標(biāo)及方法 參照文獻(xiàn)[7]采用酶標(biāo)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測膝關(guān)節(jié)腔積液白介素-1β亞型（Interleukin-1 beta subunit，IL-1β）水平；采用透明質(zhì)酸放免試劑盒檢測膝關(guān)節(jié)腔積液透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）水平[8]。

1.2.3 通痹膏制作方法 藥方參照文獻(xiàn)[9]：松香50 g、土鱉蟲60 g、大黃60 g、三棱50 g、生川烏100 g、樟腦60g、三七粉50 g、生草烏100 g、洋金花50 g、白胡椒50 g、馬錢子100 g、乳香100 g、山奈60 g、沒藥100 g；磨成細(xì)末用凡士林或醋調(diào)和成面糊狀，于關(guān)節(jié)沖洗后第2天將通痹膏涂抹在紗布上外敷于病變膝部，外用保鮮膜包裹固定。如無特殊不適可敷4～6 h，每天1次，7 d為1個(gè)療程，共敷4個(gè)療程。

1.2.4 護(hù)理措施及治療方法

1.2.4.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理包括合理膳食及換藥護(hù)理：（1）提供高熱量、高蛋白且高鈣、低脂清淡易消化飲食，多食含鉀豐富的水果、蔬菜如狗肉湯、羊肉湯、堅(jiān)果類、豆制品、牛奶等。避免辛辣、生冷及寒性食物。（2）換藥護(hù)理，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗時(shí)密切觀察和記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，保證出入液量相等。沖洗液距離關(guān)節(jié)60～70cm，引流袋低于引流平面50 cm，沖洗液不可間斷，快速沖洗。沖洗過程中若引流不通暢，出入量差額較大時(shí)提示有管道阻塞，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲度。術(shù)后用彈力綁帶包扎，觀察穿刺針眼有無滲液及愈合情況，患膝適當(dāng)制動。外敷藥物時(shí)患者若有刺癢、燒灼感應(yīng)停止治療，觀察皮膚有無紅腫、皮疹等，給予相應(yīng)處理。（3）健康教育及功能鍛煉，教導(dǎo)患者正確使用拐杖及定期復(fù)診，指導(dǎo)患者戴護(hù)膝防潮濕風(fēng)寒，保護(hù)患病關(guān)節(jié)，避免再受損及活動過度，避免引起疼痛的動作。疼痛較重或關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重時(shí)應(yīng)制動，在疼痛能耐受的情況下鼓勵患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲背伸運(yùn)動和練習(xí)股四頭肌等長收縮，關(guān)節(jié)的伸屈功能和小腿內(nèi)旋、外旋動作等，每天2～3次。功能鍛煉可逐漸增加，以患者耐受為限。治療方法：（1）關(guān)節(jié)腔抽液，1次/周，4次為1個(gè)療程；（2）口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（香港澳美制藥廠，批號：HC20140001）0.75 g，每天2次，28 d為1個(gè)療程。

1.2.4.2 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在對照組護(hù)理措施及治療方法基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)節(jié)腔抽液沖洗、外敷中藥通痹膏結(jié)合同理心干預(yù)治療。在對照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上規(guī)范護(hù)理倫理，臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)構(gòu)建規(guī)范的倫理模式，以倫理支撐護(hù)理工作。由于護(hù)理道德水平直接影響護(hù)理行為，對患者的生理、心理產(chǎn)生影響，甚至關(guān)系到患者的安危，并且護(hù)理工作具有一定的特殊性，護(hù)士是否能嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及流程，主要取決于護(hù)士的職業(yè)及倫理道德[10]，故規(guī)范的護(hù)理倫理是護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)當(dāng)遵循的行為準(zhǔn)則，在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成倫理規(guī)范來指導(dǎo)工作。正確的倫理道德觀不可能一揮而就，其是一種深厚的文化積淀，需要一定的時(shí)間學(xué)習(xí)及培養(yǎng)。因此，在臨床護(hù)理工作實(shí)踐中應(yīng)建立長效機(jī)制來促進(jìn)護(hù)士形成較高的倫理素質(zhì)，向護(hù)士灌輸倫理道德觀，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識的學(xué)習(xí)，制定倫理規(guī)范、倫理評價(jià)與患者滿意度調(diào)查等指標(biāo)相結(jié)合的方法促進(jìn)提高其倫理知識水平，使護(hù)士形成較高的倫理素養(yǎng)，促使護(hù)患信任和整體護(hù)理達(dá)到較高水平。在護(hù)理實(shí)踐中導(dǎo)入同理心護(hù)理干預(yù)：即心理護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握患者心理狀況，以熱情和藹、真誠的態(tài)度及語言與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者能主動傾訴病痛及煩惱，充分了解患者心理狀況。幫助病友間建立良好的交往，以分散患者對疾病的注意力，調(diào)節(jié)情緒，消除不良心態(tài)。由于膝骨性關(guān)節(jié)炎病程長，患者關(guān)節(jié)僵硬、疼痛伴活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，患者容易產(chǎn)生煩躁、抑郁，甚至絕望心理。所以，護(hù)士對待患者應(yīng)熱情周到，耐心對待心情煩躁的患者。多與患者溝通，詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，給予患者以同情、支持與鼓勵，緩解其緊張、煩躁情緒，并取得家屬的關(guān)心，共同鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕或消除心理上的壓力，提高重歸生活和社會活動的信心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用單因素方差分析（one-way ANOVA）和Dunnett檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS、KOSI評分比較 聯(lián)合治療組治療后VAS、KOSI評分明顯降低，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s表，分）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s表，分）

注：與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05。

組別n對照組聯(lián)合治療組201 201 7.43±0.33 7.32±0.25治療前 治療后1周 2周 3周 4周6.99±0.30 5.64±0.26a6.11±0.31 5.01±0.22a5.38±0.27 4.47±0.18a3.90±0.24 2.21±0.09a

表2 兩組患者治療前后KOSI評分比較（±s表，分）

表2 兩組患者治療前后KOSI評分比較（±s表，分）

注：與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05。

組別n對照組聯(lián)合治療組25.56±3.29 15.21±2.32a201 201 56.19±7.27 55.17±7.35治療前 治療后1周 2周 3周 4周50.24±6.70 46.32±6.33 46.36±6.14 36.17±5.31a38.23±4.21 29.14±3.53a

2．2 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組治愈、顯效例數(shù)明顯高于對照組，無效例數(shù)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2．3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液HA、IL-1β水平比較 治療4周后兩組患者HA水平均明顯升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合治療組患者HA水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；治療4周后兩組患者IL-1β水平均明顯降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合治療組降低較對照組更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液HA、IL-1β水平比較（±s表）

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液HA、IL-1β水平比較（±s表）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05。

組別n IL-1β（μg/mL）治療前 治療4周后HA（mg/L）治療前 治療4周后對照組聯(lián)合治療組201 201 40.29±4.37 39.21±3.50 33.50±3.17a28.31±2.44ab1.49±0.08 1.52±0.09 1.99±0.33a4.39±0.45ab

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于滑膜關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)軟骨破壞而引起的以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、活動受限、關(guān)節(jié)積液、活動時(shí)有摩擦音為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕三氣合而為痹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)滑膜受到勞損、創(chuàng)傷、感染等刺激后滑膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增大，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生大量滲出液，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液[12]。

膝關(guān)節(jié)積液屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，多由風(fēng)寒濕邪侵襲，痰淤痹阻所致[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，外敷通痹膏聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)積液具有升高HA、降低IL-1β的作用。可能是通痹膏吸收后通過抑制IL-1β產(chǎn)生，并促使滑膜內(nèi)襯β型滑膜細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞分泌HA使其水平增加，減輕關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的炎性反應(yīng)，減少軟骨細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能的破壞，基質(zhì)降解及骨贅的形成，延緩軟骨退變從而改善關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛的臨床癥狀。而關(guān)節(jié)沖洗清除了關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞因子，改善了關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，中藥外敷吸收后可祛風(fēng)除濕寒，活血化瘀通絡(luò)，消腫止痛。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)來源于醫(yī)療工作中的醫(yī)患關(guān)系，由于患者就醫(yī)時(shí)依賴醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識和技能，通常會將自己的部分隱私告訴醫(yī)護(hù)人員，以求得醫(yī)護(hù)人員的理解與信任?；谶@種特殊醫(yī)患關(guān)系，必然給醫(yī)護(hù)人員帶來一種特殊的道德義務(wù)：即將患者的利益放在首位，采取相應(yīng)的行為使自己值得和保持住患者的信任，即醫(yī)（護(hù)）患信任[14]。因此，需要醫(yī)護(hù)人員具備高尚的倫理修養(yǎng)，能理解患者痛苦，同情和體諒患者及家屬的心境，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)[15]。西醫(yī)認(rèn)為，同理心是與生俱來的一種人格特質(zhì)及人際溝通的技巧[16]，從實(shí)施方式看，同理心表現(xiàn)為能設(shè)身處地感受他人的情緒，理解他人的意圖，并以恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與意圖，同時(shí)理解與尊重患者心理感受，也是護(hù)士的一種能力。在治療中通過對患者的臨床觀察與護(hù)理，作者體會到增進(jìn)護(hù)患之間的溝通，積極開導(dǎo)患者的心理，指導(dǎo)患者采取正確的功能鍛煉方法和貫穿全程的健康教育護(hù)理，不僅使患者掌握了疾病知識，強(qiáng)化和培養(yǎng)了自我防護(hù)能力，還增進(jìn)了患者對護(hù)理工作的認(rèn)可，積極、樂觀地面對疾病，配合治療，對疾病的康復(fù)具有至關(guān)重要的作用。本研究采用外敷中藥通痹膏聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗，并將同理心干預(yù)應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液的護(hù)理中，取通痹膏苦辛主風(fēng)寒濕痹，利關(guān)節(jié)之作用，同理心干預(yù)從情感上給予支持，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，共同達(dá)到祛濕通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之奇效。

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Study on nursing in empathy intervention under guidance of ethics combined with external application of Tongbi Ointment for treating knee osteoarthritis

Sun Jianqin1，Chen Hongying1，F(xiàn)eng Yanqin1，Mu Jingping2，Guo Lihong2
（1.Second Department of Orthopedics；2.Department of Acupuncture，Affiliated Hospital of Hubei Medical College/Shiyan Municipal Taihe Hospital，Shiyan，Hubei 442000，China）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of the empathy intervention as the strategy under the guidance of medical ethics combined with external application of self-made Tongbi Ointment for treating knee osteoarthritis，and to investigate its mechanism to provide new thinking and method for clinical nursing.Methods402 patients with knee osteoarthritis complicating with hydrarthrosis in our hospital from January 2014 to April 2015 year were randomly divided into the control group and the combined treatment group according to the admission order，201 cases in each group.The control group used the articular cavity drainage，oral Glucosamine Hydrochloride Capsules and routine nursing care，while on this basis the combined treatment group was performed the articular cavity drainage and flushing，external application of Chinese medicine Tongbi Ointment combined with the empathy intervention therapy.The visual analogue scale（VAS）and index for severity of osteoarthritis（ISOA）were adopted as the clinical observation indicators for evaluating the curative effect.The levels of hyaluronic acid（HA）and interleukin-1 beta subtype（IL-1 beta）of knee articular cavity effusion were measured before and after treatment.Furthermore the curative effect was evaluated by these indexes.ResultsThe VAS and ISOA scores after 4-week treatment in the combined treatment group were significantly improved[（2.21±0.09）points and（15.21±2.32）points]，the HA level and the total effective rate were significantly increased[（4.39±0.45）mg/L，96.52%（194/201）]，and IL-1β was decreased[（28.31±2.44）μg/mL]，which in the control group were（3.90±0.24）points，（25.56±3.29）points，（1.99±0.33）mg/L，88.56%（178/201）and（33.50±3.17）μg/mL respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.ConclusionImplementing the empathy intervention under the guidance of ethics combined with external application of Tongbi Ointment has significant effect for treating knee osteoarthritis and its mechanism may be that the absorption of Tongbi Ointment may increase the HA synthesis in articular cavity，inhibit the IL-1 beta secretion，which combining with the empathy intervention can increase the patient′s more confidence to overcome the disease，thus plays a good therapeutic effect.

Ethics； Osteoarthritis，knee； Empathy intervention； Tongbi cream

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.003

A

1009-5519（2015）24-3694-03

2015-08-19）

湖北省科技廳項(xiàng)目（2013cfc037）。

孫建琴（1977-），女，湖北十堰人，主管護(hù)師，主要從事臨床中藥藥理及骨科疾病護(hù)理工作；E-mail：fengyanqin163163@126.com。

郭俐宏（E-mail：FengYanqin163163@126.com）。