分支性室性心動過速的射頻消融終點臨床分析

章艷萍,明 丹,肖美娟,王家寧

分支性室性心動過速的射頻消融終點臨床分析

章艷萍,明 丹,肖美娟,王家寧

目的探討射頻消融術(shù)(RFCA)治療分支性室性心動過速(FVT)的消融終點以提高RFCA的成功率。方法回顧性分析30例FVT患者的臨床資料、心電圖、心內(nèi)電生理特點及射頻消融結(jié)果。結(jié)果22例左后分支性室性心動過速消融手術(shù)后21例體表心電圖出現(xiàn)左后分支阻滯圖形,8例左前分支性室性心動過速術(shù)后6例體表心電圖出現(xiàn)左前分支阻滯圖形。30例均消融成功,無復(fù)發(fā)。結(jié)論消融術(shù)后新出現(xiàn)的左后分支阻滯或左前分支阻滯圖形可作為消融成功終點判斷依據(jù)之一。

分支性室性心動過速;電生理;射頻消融

分支性室性心動過速(FVT)發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的患者,屬于左室特發(fā)性室性心動過速,對維拉帕米敏感,該藥可有效預(yù)防并終止該室性心動過速(VT)發(fā)作,故又稱為維拉帕米敏感性室性心動過速。好發(fā)于15歲～40歲的年輕人,多數(shù)患者發(fā)作時的血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)心動過速發(fā)作時心電圖的QRS波群形態(tài),又可分為三種類型[1]:左后FVT最為常見,發(fā)生率占全部FVT的90%～95%[2],VT發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯和心電軸左偏圖形;左前分支性VT(起源于左前分支),VT發(fā)作時QRS波為右束支阻滯伴心電軸右偏圖形;高位間隔束支性VT,較少見, VT發(fā)作時心電圖QRS波群時限較窄,心電軸多正常。我院于2008年1月—2011年12月行射頻消融術(shù)(RFCA)治療FVT患者30例,手術(shù)均成功,術(shù)后無復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月—2011年12月行射頻消融治療的患者30例,其中男21例,女9例;年齡15歲～45歲(26.6歲±15.0歲);心動過速病史1 d至7年,均有經(jīng)常規(guī)心電圖或24 h動態(tài)心電圖(Holter)證實的持續(xù)性和/或非持續(xù)性FVT,頻率140次/min～240次/min;左后FVT 22例(73.3%),左前FVT 8例(26.7%)。均因心悸或自覺“心跳快”就診,3例表現(xiàn)有頭暈,1例因心動過速持續(xù)時間過長頻率過快出現(xiàn)低血壓。所有患者均通過病史、體格檢查、胸片、心臟彩超、Holter、心電圖平板運動試驗及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能異常。所有患者QT間期均在正常范圍內(nèi),術(shù)前停用抗心律失常藥物≥5個半衰期。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 所有患者術(shù)前常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖,分析術(shù)前、術(shù)中VT發(fā)作時的心電圖,測量VT發(fā)作時的頻率,各導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)、QRS波時限、QT間期、額面心電軸,并比較消融術(shù)前、術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化。測量QRS波時限:12導(dǎo)聯(lián)中最早的QRS起點至最晚的QRS終點的間距。心電軸用查表法:按Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的兩個數(shù)值,從專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。

1.2.2 心內(nèi)電生理檢查 取平臥位,局麻下常規(guī)穿刺左右股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈,將電極導(dǎo)管分別置于冠狀靜脈竇(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(HIS)和右室心尖部(RV)。將12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖與上述心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)同時記錄,并經(jīng)多導(dǎo)記錄儀同步顯示,走紙速度100 mm/s。采用分級遞增刺激法和/或程序期前刺激法以誘發(fā)VT,如未誘發(fā)VT,靜脈輸注異丙腎上腺素1 μg/min～4μg/min,心率較基礎(chǔ)心率提高20%～30%后重復(fù)上述刺激,進一步誘發(fā)。誘發(fā)VT后根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心內(nèi)心電圖定位VT的起源部位。

1.2.3 心內(nèi)靶點標測及射頻消融方法 穿刺右股動脈,注射肝素2 000 U,經(jīng)動脈逆行法,通過右側(cè)股動脈將消融導(dǎo)管置于左心室,同時記錄消融導(dǎo)管近端和遠端的雙極電圖。操作導(dǎo)管在X線右前斜位(RAO)30°和左前斜位(LAO)45°～60°指導(dǎo)下進行,主要采用最早P電位標測消融法。尋找最早的P電位,如果尋找不到P電位可采用激動標測定位,即尋找心動過速時最早出現(xiàn)的V波,局部心電圖上的V波比體表心電圖上QRS波早20 ms～30 ms為定位點。如果VT不易被誘發(fā),采用起搏標測,以起搏圖形與VT發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形完全一致或12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形至少有11個導(dǎo)聯(lián)相同的部位作為射頻消融的靶點。采用溫控法放電(55℃～60℃,能量最高60 W),如放電10 s～30 s無效,需重新標測消融靶點。有效時鞏固放電約60 s～120 s。以放電后室速終止,反復(fù)用程序刺激不能誘發(fā)原VT,并用異丙腎上腺素靜脈輸注提高心率后仍不能誘發(fā)原VT為消融成功的標準。

1.2.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)血壓、心電監(jiān)護12 h,所有患者術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d,共1個月。術(shù)后1 d、出院前檢查心電圖。隨訪癥狀,必要時行Holter檢查。30例患者隨訪時間5月至3年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標準差(x± s)表示,術(shù)前、術(shù)后行配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。全部數(shù)據(jù)處理均采用SPSS13.0軟件進行。

2 結(jié) 果

22例左后分支性室性心動過速消融手術(shù)后21例出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低,S波振幅加深,下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波或原Q波加深,R波振幅較術(shù)前增高,呈qR型,呈左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形;8例左前分支性室性心動過速術(shù)后6例出現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)原有Q波基礎(chǔ)上加深或出現(xiàn)小q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波振幅加深呈rS型,呈左前分支阻滯圖形。30例中有11例在恢復(fù)竇性心律時心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～ V6導(dǎo)聯(lián)T波低平或負正雙向或倒置,數(shù)天至1個月后T波恢復(fù)正常。術(shù)前、術(shù)后肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化詳見表1、表2。

表1 左后FVT術(shù)前、術(shù)后肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化(±s)

表1 左后FVT術(shù)前、術(shù)后肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化(±s)

時間n Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波S波aVL導(dǎo)聯(lián)R波S波術(shù)前220.47±0.220.18±0.140.27±0.240.24±0.26術(shù)后220.32±0.140.35±0.180.26±0.140.68±0.28 P <0.05<0.050.681<0.05時間 Ⅱ?qū)?lián)Q波R波Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波R波aVF導(dǎo)聯(lián)Q波R波術(shù)前0.01±0.010.82±0.220.04±0.090.57±0.380.04±0.760.65±0.41術(shù)后0.10±0.051.32±0.280.32±0.171.26±0.440.20±0.111.20±0.35 P <0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 左前FVT術(shù)前、術(shù)后肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化(±s)

表2 左前FVT術(shù)前、術(shù)后肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化(±s)

時間n Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Q波R波aVL導(dǎo)聯(lián)Q波R波術(shù)前80.02±0.010.72±0.210.02±0.140.24±0.26術(shù)后80.11±0.041.35±0.260.13±0.041.68±0.38 P <0.05<0.05<0.05<0.05時間 Ⅱ?qū)?lián)R波S波Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波S波aVF導(dǎo)聯(lián)R波S波術(shù)前0.82±0.220.12±0.100.77±0.390.10±0.880.84±0.260.02±0.01術(shù)后0.05±0.041.02±0.080.06±0.041.23±0.440.20±0.101.20±0.33 P <0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

30例患者心內(nèi)電生理檢查時均誘發(fā)FVT,該VT與平時自發(fā)VT相同,19例能被刺激反復(fù)誘發(fā)(2例僅被心房刺激所誘發(fā),10例僅被心室刺激所誘發(fā),心房和心室刺激都能誘發(fā)者7例);11例在靜脈輸注異丙腎上腺素提高心率后才誘發(fā)出VT。30例FVT患者均消融成功,有23例采用激動標測,7例采用起搏標測,均獲得成功,所有患者術(shù)后恢復(fù)良好,無心包積液、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌穿孔或心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間5個月至3年(平均16個月),均無VT再發(fā),術(shù)后與心律失常相關(guān)的心悸、胸悶等臨床癥狀均已消失,未再用抗心律失常藥物,手術(shù)成功率為100%。

3 討 論

3.1 體表心電圖特點與診斷價值探討 30例患者VT發(fā)作前體表心電圖多正常,VT發(fā)作時心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈R、Rr、RsR或rsR等形態(tài),伴左前分支阻滯或左后分支阻滯。QRS時限相對較窄,多在90 ms～130 ms。左后FVT22例,術(shù)后21例出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低,S波振幅加深,下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波或原Q波加深,R波振幅較術(shù)前增高,呈qR型,呈左后分支阻滯圖形;左前FVT8例,6例術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)原有Q波基礎(chǔ)上加深或出現(xiàn)小q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波振幅加深呈rS型,呈左前分支阻滯圖形。30例中有11例在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置,經(jīng)體檢及一些特殊檢查如心臟彩超等檢查證實無器質(zhì)性心臟病,未經(jīng)特殊治療,數(shù)天至1個月后T波完全恢復(fù)正常?？紤]該患者的T波改變與心肌細胞除極、復(fù)極順序發(fā)生了暫時改變有關(guān),Rosenbaum稱之為電張調(diào)整性T波改變[3]。其酷似心肌缺血,故要跟原發(fā)性T波改變相鑒別。因此,一定要結(jié)合其未發(fā)作時的體表心電圖,對比分析其QRS波群、ST-T的變化,結(jié)合臨床在排除了器質(zhì)性心臟病的情況下,不需特殊治療,大多于數(shù)天至數(shù)月自行恢復(fù)正常。

FVT的體表心電圖形態(tài)對標測定位具有一定指導(dǎo)作用?；颊遃T發(fā)作時心電圖呈右束支阻滯伴心電軸左偏,認為起源點位于左后分支,提示折返環(huán)出口位于左室間隔的后下部的左后分支區(qū);心電圖呈右束支阻滯伴心電軸右偏者,起源點可能位于左前分支,提示激動出口位于左室間隔面的前上方的左前分支區(qū)域[4]。VT時QRS波的寬窄,可反映室速起源點在間隔部位的高低;Ⅱ、Ⅲ、aVF及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波方向、V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS的移行早晚,可反映室速起源點在室間隔的近心尖、或近心底部。

3.2 消融終點探討 30例患者心內(nèi)電生理檢查時均誘發(fā)出與平時自發(fā)室性心動過速時相同的VT。本研究傾向于FVT的電生理機制為折返?？紤]左后分支性室性心動過速是起源于左后分支及蒲肯野纖維網(wǎng)內(nèi)的局部折返,消融部位位于左后分支分布區(qū)域(左室間隔的中后部),以此為靶點阻斷左后分支內(nèi)折返環(huán)而終止VT發(fā)作。如果消融成功阻斷了左后分支內(nèi)折返環(huán),往往顯示出左后分支阻滯的圖形,所以對比術(shù)前、術(shù)后體表心電圖的變化可幫助判斷消融終點,術(shù)后Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波明顯加深,新出現(xiàn)左后分支阻滯圖形可作為消融終點判斷依據(jù)之一。左前分支性室性心動過速是起源于左前分支及蒲肯野纖維網(wǎng)內(nèi)的局部折返,消融部位位于左前分支分布區(qū)域(左室間隔的前部),如果消融成功阻斷了左前分支內(nèi)折返環(huán),往往顯示出左前分支阻滯的圖形,術(shù)后Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)原有Q波基礎(chǔ)上加深或出現(xiàn)小Q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波振幅加深呈rS型,新出現(xiàn)左前分支阻滯圖形可作為消融終點判斷依據(jù)之一。

射頻消融手術(shù)可以避免藥物治療帶來的副反應(yīng),改善癥狀,避免心臟擴大或心功能損害。對于FVT的治療,有條件的情況下可以選用射頻消融術(shù)以達到根治的目的。

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2014-08-22)

(本文編輯郭懷印)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北十堰442000)通訊作者:王家寧,E-mail:zyptg@189.cn