老年人不典型心力衰竭的診治體會(huì)

于澤年?馬翠榮?林鹿

[摘要] 目的 通過對(duì)老年不典型心力衰竭患者的臨床資料分析，總結(jié)討論老年不典型心力衰竭的特點(diǎn)、容易誤診的原因和個(gè)人治療的體會(huì)。 方法 回顧性分析38例老年不典型心力衰竭的臨床資料，對(duì)本組病例的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、主要輔助檢查、典型病例和治療結(jié)果等臨床情況進(jìn)行了探討分析。 結(jié)果 部分老年心力衰竭患者臨床表現(xiàn)不典型，感染尤其是呼吸道炎癥仍是老年心力衰竭的主要誘因，老年患者不典型心力衰竭復(fù)雜、多變和隱蔽。 結(jié)論 對(duì)老年不典型心力衰竭患者的治療，要全面認(rèn)真，抓住主要矛盾，制定個(gè)體化、多學(xué)科的綜合治療方案。

[關(guān)鍵詞] 不典型心力衰竭；老年人；綜合診斷治療

[中圖分類號(hào)] R541.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-162-03

Experience of diagnosis and treatment of atypical heart failure in aged patients

YU Zenian MA Cuirong LIN Lu

Department of Emergency，TCM Hospital of Weihai，Weihai 264200，China

[Abstract] Objective Through the analysis of the data of aged patients with atypical heart failure，to summarize and discuss the characteristics of aged patients with atypical heart failure，the cause of easy misdiagnosis and the experience of personal therapy. Methods 38 cases of aged patients with atypical heart failure who were selected to study and analyze on the underlying diseases，the clinical manifestation，the main auxiliary examination，the typical cases and the treatment outcome and other clinical conditions. Results Some of the clinical manifestations of aged patients with heart failure whose inducement were still infection especially respiratory inflammation were atypical.Atypical heart failure in aged patients were complex，multivariate，cryptic. Conclusion To grasp the principal contradiction and to make individualized，multidisciplinary and comprehensive treatment protocols in order to treat the aged patients with atypical heart failure comprehensively and seriously.

[Key words] Atypical heart failure；Aged；Comprehensive diagnosis and treatment

由于老年人自身身體情況的特點(diǎn)，他們一旦患有心力衰竭，常常其臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，也常造成誤診漏診，從而延誤診斷治療甚至危及生命[1-2]?，F(xiàn)就近年來臨床所見老年人不典型心力衰竭的診治體會(huì)與大家共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2014年7月我科共診治老年不典型心力衰竭38例。男24例，女14例，年齡61～88歲，平均71.5歲。主要基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，慢性阻塞性肺?。–OPD）12例，高血壓16例，糖尿病9例，腦梗塞后遺癥4例，帕金森綜合征2例，老年性癡呆2例，擴(kuò)張性心肌病2例，有慢性腎功能不全病2例。本組患者患有1種基礎(chǔ)疾病者4例，患有2種基礎(chǔ)疾病者8例，患有3種基礎(chǔ)疾病者11例， 患有4種以上基礎(chǔ)疾病者29例。

1.2 臨床表現(xiàn)及主要輔助檢查

大部分病例均有咳嗽、咳痰、氣促為主要癥狀，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn)的19例，也有以不明原因的出汗、心悸、乏力為表現(xiàn)，部分伴有煩躁不安、精神不振、失眠、表情淡漠、嗜睡、譫妄、頭昏、頭痛，有惡心、嘔吐、飲食減少、腹瀉、上腹部不適等消化道不同癥狀的約16例，還有不能解釋的下肢輕度水腫、尿少、尿頻、尿失禁、尿潴留、脫水等等，2例意識(shí)障礙，1例不明原因的休克。21例雙肺聽診有非對(duì)稱性濕啰音和（或）干啰音；21例DR胸片或CT示“兩肺紋理增粗、紊亂”，6例肺炎，16例左心室擴(kuò)大、8例右心室擴(kuò)大，雙側(cè)胸腔積液7例、單側(cè)胸腔積液5例；心電圖：28例有心律失常分別為竇性心動(dòng)過速14例、及房早室早共15例、房顫3例、22例有ST-T改變。血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高14例。貧血2例，空腹血糖7.2～14.9mmol/L，21例痰培養(yǎng)+藥敏陽(yáng)性者10例。21例做了血?dú)夥治?，其?型呼吸衰竭14例，2型呼吸衰竭8例。尿素氮、肌酐增高腎功能不全3例。

1.3 典型病例

2例COPD患者（均合并冠心病）。1例感冒發(fā)熱數(shù)天應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑過多（每日10余次），后咳喘胸悶憋氣明顯，進(jìn)一步檢查（心電圖動(dòng)態(tài)觀察、復(fù)查心肌酶及肌鈣蛋白、冠脈造影或CTA）為急性心梗心力衰竭。1例“感冒”后鼻塞，用呋嘛液多次滴鼻，后喘憋胸痛，進(jìn)一步檢查診斷為心絞痛。endprint

2 結(jié)果

分別給與吸氧、抗炎及止咳、平喘或抗血小板、擴(kuò)冠、降血壓、降糖、抗心律失常及活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)支持等等治療10余天以上，但本組患者25例癥狀緩解不明顯，13例甚至有加重趨勢(shì)。其中6例因輸液速度過快或輸液量較多而發(fā)展成急性左心衰。部分患者分別加查BNP在1200～4800pg/mL之間，心臟彩超結(jié)果：19例報(bào)告有左室舒張功能減退，11例患者心臟射血分?jǐn)?shù)LVEF<0.5，13例患者有不同程度的瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，5例患者有少量心包積液，8例有肺動(dòng)脈高壓。后按心力衰竭分別給予強(qiáng)心利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及ACEI（或ARB）、以及降血壓等治療，11例應(yīng)用β受體拮抗劑，9例應(yīng)用米力農(nóng)，5例應(yīng)用左西孟旦，7例應(yīng)用多巴胺治療。1例心肌梗死患者低分子肝素抗凝治療（年齡大家屬不同意溶栓及PCI治療），同時(shí)配合基礎(chǔ)病因等綜合治療。25例患者病情均明顯好轉(zhuǎn)，10例咳嗽喘憋癥狀較前改善，部分相關(guān)輔助檢查指標(biāo)改善，如：BNP值下降，胸腔心包積液減少或消失。死亡3例，是有3～4種以上重要基礎(chǔ)疾病患者。

3 討論

心力衰竭是老年患者常見的心血管疾病之一，也是重要的病死原因。老年患者心力衰竭的高發(fā)病率與心臟左心室功能的退行性變及高血壓及其他慢性疾病因素的累加效應(yīng)有關(guān)。并且心力衰竭的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和其他慢性病變，在老年患者中常得不到積極治療，這些原因最終導(dǎo)致老年患者心力衰竭發(fā)病率高，治療困難，臨床有效治愈率降低。由于老年患者心臟儲(chǔ)備功能差和心臟疾病相對(duì)較重，對(duì)中青年患者無關(guān)緊要的負(fù)荷，就可使老年患者發(fā)生心力衰竭。因此，誘因在老年患者心力衰竭中所起的作用比中青年患者更為重要[3-5]。

本組38例不典型心力衰竭患者的臨床資料綜合進(jìn)行分析，從結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者感染仍然是其主要發(fā)病誘因，且多合并老年性內(nèi)科其他疾病，尤以冠心病、COPD為主，由于原發(fā)疾病的掩蓋，使心力衰竭臨床表現(xiàn)常常不典型，造成誤診誤治或延誤治療。這結(jié)果與以往部分臨床研究結(jié)果一致[6-7]。

老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，諸多臟器和組織細(xì)胞逐漸發(fā)生形態(tài)、功能和代謝等一系列改變，出現(xiàn)肢體、組織器官退行性變以及功能衰退等情況，所以老年患者發(fā)生心力衰竭后所表現(xiàn)出來的癥候有其自己的特點(diǎn)或不典型，原因如下。

3.1 多種疾病并存

（1）各個(gè)臟器之間的生理功能相互關(guān)系較密切，往往一個(gè)臟器功能異常，可導(dǎo)致另一臟器功能異常，如老年人肺部感染、COPD可加重心肌缺血缺氧影響心臟循環(huán)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致心力衰竭；（2）各臟器同時(shí)存在退行性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)存在于心、腦、腎等重要臟器；（3）與增齡有關(guān)的免疫功能低下，造成免疫障礙性疾病同時(shí)或相繼發(fā)生于同一個(gè)體。另外兩種病同時(shí)存在，癥狀表現(xiàn)頗為類似而容易出現(xiàn)誤診，COPD、支氣管炎、心力衰竭均可出現(xiàn)咳喘氣短等癥狀；（4）多種疾病共存，癥狀和體征都不是很典型。本組病例觀察年齡越大，4種以上基礎(chǔ)疾病發(fā)病率越高，心力衰竭癥狀越危重，預(yù)后越差[8-9]。

3.2 癥狀體征不典型

本組心力衰竭病例有以不明原因的出汗、心悸、乏力為表現(xiàn)，部分伴有精神神經(jīng)、消化道癥狀，不能解釋的下肢輕度水腫、尿少、尿頻、尿失禁、尿潴留、脫水等等，意識(shí)障礙，不明原因的休克。甚至部分病例輔助檢查未有心力衰竭陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。引起癥狀體征不典型的原因有：由于老年人應(yīng)激功能下降，有些伴發(fā)腦血管疾病及后遺癥狀，對(duì)疾病的反應(yīng)性也相應(yīng)降低，心力衰竭進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧，表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙。

3.3 病情重，變化快

老年人對(duì)疾病的反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀或體征時(shí)，往往病情嚴(yán)重或迅速趨于惡化。由于組織器官的儲(chǔ)備能力和代償能力差，在急性病或慢性病急性發(fā)作時(shí)，容易出現(xiàn)各種危象和臟器功能衰竭等。

3.4 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

老年人的臟器呈萎縮狀態(tài)，細(xì)胞外液明顯減少，而且在體液中所占比重亦明顯降低。同時(shí)老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，代償能力減退，稍有誘因就可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。且老年人口渴中樞的敏感性降低，因此飲水量不多，容易發(fā)生脫水，水分的喪失必定伴有電解質(zhì)的紊亂，另外部分慢性心功能不全患者利尿劑應(yīng)用不當(dāng)（單一用排鉀利尿藥，而非配合應(yīng)用，且不注意補(bǔ)鉀），這些都是造成電解質(zhì)紊亂的重要原因，尤其是低血鉀的發(fā)生，易引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。而感染、老年人腎動(dòng)脈硬化及原有慢性腎功能不全，都可能誘發(fā)或加重代謝性酸中毒，進(jìn)而甚至誘發(fā)心力衰竭及休克發(fā)生。

3.5 多臟器功能衰竭

由于老年人的臟器儲(chǔ)備功能低下，免疫力減退，適應(yīng)能力減弱，身體的自穩(wěn)性差，如果在其他疾病或應(yīng)激狀態(tài)下如感染，很容易發(fā)生功能不全或衰竭現(xiàn)象，其中以心、肺、腎和腦的功能較易受影響。

3.6 典型病例分析

老年患者藥物不良反應(yīng)多，依從性差（是指患者對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度）。本組兩例患者均為COPD合并冠心病，慢性缺血缺氧，前1例沙丁胺醇應(yīng)用過多，后1例呋嘛液含有麻黃堿，2例用藥沙丁胺醇及麻黃堿，反復(fù)應(yīng)用劑量過大，均可使心率加快冠狀動(dòng)脈痙攣，在慢性缺血缺氧的基礎(chǔ)上，而誘發(fā)疾病的進(jìn)一步加重，最終出現(xiàn)急性心肌梗塞心力衰竭情況。說明老年患者隨意性大，以為原有疾病癥狀加重，藥物即應(yīng)加量，從而誘發(fā)新的病癥。

3.7 全面的檢查，仔細(xì)的觀察

老年患者多病并存，原有疾病病癥的掩蓋，易貽誤診斷，所以一旦臨床治療效果欠佳，進(jìn)行必要的檢查如BNP（BNP是心衰診斷、患者管理、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)）及床邊心臟彩超等有助于盡早協(xié)助診治，甚至可與試驗(yàn)性治療觀察[11]。

老年患者的疾病特點(diǎn)， 由于生理功能的減退，身體的抗病能力和對(duì)疾病的反應(yīng)性也會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低減退，因此在臨床工作中，更要注意老年患者心力衰竭的不典型性，如臨床可能只是表現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、乏力，消化道癥狀如不思飲食，有的不是水腫而是脫水甚至休克表現(xiàn)。另外感染尤其是呼吸道炎癥仍是老年心力衰竭的主要誘因，而多種原發(fā)疾病共存的特點(diǎn)，諸多癥狀體征的不典型，原發(fā)病及誘因又掩蓋了心力衰竭的征象。老年患者的依從性差、病情重、變化快，多臟器功能衰竭等等情況，進(jìn)一步?jīng)Q定了老年患者不典型心力衰竭的復(fù)雜化、多變性和隱蔽性。因此對(duì)老年患者不典型心力衰竭病例必須要全面認(rèn)真的檢查，仔細(xì)的觀察，抓住主要矛盾，權(quán)衡利弊緩急，制定個(gè)體化、多學(xué)科的綜合治療方案，高度重視并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，主動(dòng)加強(qiáng)護(hù)理，以減少誤診或漏診，不要延誤治療，以改善患者的預(yù)后[8-10，12]

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（收稿日期：2014-11-13）endprint