膀胱癌腹腔鏡根治性膀胱切除尿流改道術(shù)的臨床療效

閆河峰?張芳等

[摘要]目的 探討膀胱癌腹腔鏡根治性膀胱切除-尿流改道術(shù)的臨床療效。方法 選擇2011年1月～ 2013年6月在我院治療的膀胱癌患者51例為研究對象。其中22例患者在腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(shù)為腹腔鏡組，29例患者行開腹根治性膀胱切除術(shù)治療為開腹組。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組（P<0.01）；術(shù)中出血量顯著少于開腹組（P<0.01）；術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均顯著短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于開腹組（P<0.05）。術(shù)后12個月隨訪，腹腔鏡組新膀胱功能與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者清掃淋巴結(jié)的陽性率、手術(shù)切緣、術(shù)后2年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下根治性膀胱切除-尿流改道術(shù)治療膀胱癌與開腹手術(shù)具有相似的臨床療效，但是其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]膀胱癌；腹腔鏡；膀胱切除術(shù)

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-138-03

Clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder

YAN Hefeng1 ZHANG Fang2 WANG Tianxi1 LU Jianlu1 JI Qiang1

1. Department of Urinary Surgery， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China； 2. Department of Medical Oncology， the Second People's Hospital of Jiaozuo in Henan Province， Jiaozuo 454001， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder. Methods Fifty-one cases with carcinoma of urinary bladder from Jan 2011 to Jun 2013 were selected as subjects. Twenty- two cases of laparoscopic group were treated with laparoscopic radical resection， and 29 cases of open resection group were treated with open radical cystectomy. Intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results Operation time of laparoscopic group was longer than open resection group（P<0.01）； Intraoperatve blood loss was less than open resection group（P<0.01）； Postoperative recovery of intestinal function time， postoperative activity time， postoperative hospital stay were shorter than open resection group（P<0.01）. Complications of laparoscopic group were less than open resection group（P<0.05）. Followed up for 12 months， the new bladder function of two groups showed no significant difference（P>0.05）. Clean lymph node positive rate， surgical margin， survival rate after two years of two groups showed no significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of bladder-urinary diersion for carcinoma of urinary bladder shows similar clinical efficacy with laparotomy， and with the advantages of little trauma and quick recovery.

[Key words] Carcinoma of urinary bladder； Laparoscope； Cystectomy

膀胱癌是泌尿外科的常見腫瘤，尤其以男性多見。近年來在我國部分城市，膀胱癌的發(fā)病率有上升的趨勢。根治性膀胱切除-尿流改道術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方法，而膀胱根治性切除-原位回腸新膀胱術(shù)是膀胱根治性切除-尿流改道術(shù)中的一種，因其術(shù)后患者生活質(zhì)量相對較高，因此已經(jīng)成為目前的首選方案[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)在膀胱根治性術(shù)中的應(yīng)用也逐漸在臨床上推廣。本研究通過與開腹手術(shù)對比，分析腹腔鏡下膀胱根治性切除-尿流改道術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月在我院治療的膀胱癌患者51例為研究對象。其中男41例，女10例，年齡41～77歲，平均（53.1±9.6）歲。其中48例患者為膀胱尿流上皮癌，3例患者為膀胱鱗狀細胞癌。臨床分期：14例為T2N0M0，27例為T3N0M0，10例為T2N1M0。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、凝血四項等。完善術(shù)前準備，禁食12h，禁水8h，常規(guī)清潔灌腸。術(shù)前B超檢查觀察上尿路是否發(fā)生病變，膀胱鏡下觀察腫瘤的分布情況，是否累及輸尿管口以及后尿道，CT掃描并三維重建觀察腫瘤的浸潤深度，有無盆腔淋巴結(jié)腫大，有無膀胱周圍浸潤，估計臨床分期。腹腔鏡組采用氣管插管全麻，頭低腳高位，在臍下緣穿刺插入10mm套管針，放置腹腔鏡，左側(cè)腹直肌旁肚臍下2cm插5mm套管，右側(cè)腹直肌旁肚臍下2cm插入12mm套管，左側(cè)和右側(cè)髂前上棘內(nèi)2cm各插入一5mm套管針。腹壓維持10 ～ 15mm Hg。腹腔鏡下觀察腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，先進行盆腔淋巴結(jié)清掃，然后行膀胱完全切除術(shù)，在臍和恥骨聯(lián)合間中部做5～7cm切口，將切下的組織裝入標本袋后取出。然后行尿流改道術(shù)。開腹組全麻下手術(shù)，頭低腳高位，下腹部行15～20cm切口，先進行盆腔淋巴結(jié)清掃，然后完全切除膀胱，進入腹腔，取45～50cm回腸，行尿流改道術(shù)，貯尿囊完全置于腹膜外。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復時間、平均術(shù)后活動時間、平均術(shù)后住院時間，隨訪12～24個月，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。比較兩組患者新膀胱功能，包括術(shù)后排尿以及控尿情況。比較兩組患者清掃淋巴結(jié)的陽性率、手術(shù)切緣、術(shù)后2年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

腹腔鏡組的手術(shù)時間顯著長于開腹組（P<0.01）；術(shù)中出血量顯著少于開腹組（P<0.01）；術(shù)后腸道功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均顯著短于開腹組（P<0.01）。腹腔鏡組3例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，切口感染1例，對癥換藥后治愈，1例腸梗阻，保守治療治愈，1例盆腔感染，抗感染治療后治愈。開腹組12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中6例患者發(fā)生切口感染，對癥處理后治愈，4例患者發(fā)生膀胱尿道吻合口瘺，延長留置尿管后治愈，1例患發(fā)生肺部感染，對癥治療后治愈，1例患者發(fā)生盆腔感染，抗感染治療后治愈。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于開腹組（P<0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后12個月兩組新膀胱功能比較

術(shù)后12個月隨訪，腹腔鏡組新膀胱功能與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組腫瘤根治效果比較

兩組患者術(shù)后病理顯示病理標本切緣均為陰性，腹腔鏡組摘除淋巴結(jié)平均12個，其中3例淋巴結(jié)陽性，開腹組平均淋巴結(jié)摘除14個，6例淋巴結(jié)陽性。隨訪12～24個月，腹腔鏡組1例死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，開腹組1例死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。兩組淋巴結(jié)陽性率、生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.116，0.039，P>0.05）。

3 討論

根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃是治療浸潤性膀胱癌的有效方法，根治術(shù)后患者可獲得最高的生存率以及最低的局部復發(fā)率，而隨著尿流改道技術(shù)的發(fā)展，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2-3]。但是膀胱根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道手術(shù)技術(shù)復雜，患者圍手術(shù)期并發(fā)生的發(fā)生率較高，嚴重的并發(fā)癥甚至會導致患者死亡。

腹腔鏡于1992年最先用于單純性膀胱切除術(shù)，1993年用于浸潤性膀胱癌的根治性膀胱切除術(shù)，并行回腸通道術(shù)[4-5]。1995年首次報道了聯(lián)合陰道入路的根治性膀胱切除術(shù)，并通過腹壁小切口建立回腸通道[6]。腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(shù)遵循了開放手術(shù)的原則，并復制開放手術(shù)的過程。清掃盆腔淋巴結(jié)后，完整切除膀胱。清掃的淋巴結(jié)范圍同于開放手術(shù)，內(nèi)側(cè)到閉孔神經(jīng)、外側(cè)到生殖股神經(jīng)、近側(cè)到髂總動脈分叉，可以擴大到主動脈分叉，或者根據(jù)情況擴大到腸系膜下動脈，取淋巴脂肪組織時用標本袋裝好取出。清掃過程中應(yīng)注意避免弄破淋巴結(jié)，避免發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。臨床上常用的尿流改道術(shù)主要有三種，可控性膀胱、回腸通道術(shù)以及原位新膀胱重建。因末端回腸袢縫制新的膀胱對人體內(nèi)環(huán)境的影響較小，患者并發(fā)癥較少，因此在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[7-9]。本次研究主要采用回腸袢縫制新的膀胱，該手術(shù)方式能夠保護患者的腎功能、提高患者的生活質(zhì)量，降低因尿道改道而導致的多種并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，患者恢復快。但是腹腔鏡手術(shù)是否能夠完全復制開放性手術(shù)，能夠獲得與開放性手術(shù)相同或者更好的臨床效果是臨床泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的問題。在本次研究中，術(shù)中兩組患者清掃的淋巴結(jié)個數(shù)相似，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性的比例沒有顯著差異，隨訪12 ～ 24個月，兩組患者各有1例患者因局部復發(fā)而死亡，隨訪期間兩組患者的死亡率沒有顯著差異。說明腹腔鏡下手術(shù)能夠達到與開腹手術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃效果。兩組患者術(shù)后新膀胱功能沒有顯著差異，提示兩種方法尿道改流能夠達到相似的臨床效果。因腹腔鏡技術(shù)操作復雜，平均手術(shù)時間相對較長，但隨著技術(shù)的嫻熟，手術(shù)時間也在逐漸縮短。腹腔鏡手術(shù)同樣顯示其作為微創(chuàng)手術(shù)的特點，術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復快[10-12]。

綜上所述，腹腔鏡下根治性膀胱切除-尿流改道術(shù)治療膀胱癌能夠達到與開腹手術(shù)相似的臨床效果，但是其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，值得臨床推廣。endprint

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（收稿日期：2014-10-16）endprint