CT與MRI在晚期肝泡型包蟲病離體肝切除自體肝移植中的應用

孫艷秋 張永海 楊 梅 汪靜靜 張慶欣

CT與MRI在晚期肝泡型包蟲病離體肝切除自體肝移植中的應用

孫艷秋 張永海 楊 梅 汪靜靜 張慶欣

棘球蚴病，肝；肝切除術；肝移植；移植，自體；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

包蟲病為青海省的常見病、多發(fā)病，未行治療的包蟲患者5年死亡率高達90%[1]，包蟲病灶切除率僅為20%～40%[2]，晚期肝泡型包蟲病只能行肝臟移植。離體肝切除自體肝移植手術（liver donor liver transplantation，LDLT）是近年來一項新的手術方法，該方法在體外分離患者的病變肝臟與正常肝臟，然后將殘余的正常肝組織重新移植到患者體內。雖然手術技術難度大、風險高，但是該手術不需供體肝，無排斥反應，成活率高，可行性強。手術是否成功很大程度上取決于活體肝移植術前供體評估[3]，要求術前準確判斷病灶累及范圍，以評估能否進行該手術。肝臟CT影像能解讀分析及3D顯示肝臟和肝段血管，對肝靜脈及腔靜脈顯影良好[4]。MRI可以多方位、三維立體地顯示病灶侵犯范圍及膽道系統(tǒng)。本研究探討了CT結合MRI在晚期肝泡型包蟲病離體肝切除自體肝移植中的應用，為臨床術前及術后的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集2013年5月22日—2014年5月29日青海省人民醫(yī)院行離體肝切除自體肝移植的4例晚期肝泡型包蟲病患者。其中男2例，女2例；年齡19～62歲?；颊吲R床表現(xiàn)見表1。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，采用右上腹部“L”形切口入腹，探查包蟲位置，4例患者均為第一、二肝門及下腔靜脈等部位受侵犯，行肝后下腔靜脈人造血管移植同種異體肝靜脈移植自體肝移植術，手術解剖第一、二肝門，分離泡肝病灶與右側膈肌的粘連，離斷肝周韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，游離膽總管、肝動脈、胃十二指腸動脈、肝總動脈、門靜脈，解剖第二肝門，于十二指腸上緣1 cm處斷離膽總管，離斷肝上、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈后，用人造血管重建下腔靜脈交通，并將門靜脈遠端吻合在人造血管上，將肝臟移出體外。切除的肝臟標本立即由另一組手術成員用4℃威斯康星大學保存液 （University of Wisconsin solution，UW）通過門靜脈行肝臟灌洗，然后在UW液中進行肝臟病灶完全切除，修剪肝臟，保留至少肝臟2段以上，稱重均>600 g。

1.3 血管重建 拆除門靜脈與下腔靜脈的吻合口，將修剪好的自體肝植入，肝靜脈與下腔靜脈吻合，行肝動脈分叉以上部分與遠端肝動脈的端端吻合，開放循環(huán)后，植入的肝臟斷面仔細止血，肝管與膽總管吻合，檢查有無活動性出血及膽汁漏。在膽管吻合處及殘肝后各留置1根引流管。

1.4 儀器與方法

1.4.1 CT檢查 采用GE LightSpeed 64 VCT掃描儀，Meorao雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流580 mA，矩陣 512×512，層厚5 mm，螺距1.375?；颊邫z查前禁食4 h以上，取仰臥位，肘靜脈注入非離子型碘對比劑優(yōu)維顯80 ml，注射速度4 ml/s，分別于注射對比劑后30～35 s、55～60 s行動脈期和門靜脈期掃描。

1.4.2 MRI檢查 采用Siemens Skyra 3.0T MRI儀，采用體線圈。掃描參數(shù)：T2_haste_cor 序列：TR 1400 ms，TE 87 ms，層厚5 mm；T2_haste_fs_tra 序列：TR 1600 ms，TE 95 ms，層厚5 mm；ep2d_diff_b50_800 序列：TR 1500 ms，TE 58 ms，層厚5 mm；T1_vibe_opp_in_tra 序列：TR 3.9 ms，TE 1.23 ms，層厚3 mm，TE 15 ms，T2_SPACE_3D_MRCP 序列：TR 2400 ms，TE 695 ms，層厚1.5 mm；T1_vibe_fs_tra 序列：TR 4.3 ms，TE 1.89 ms，層厚3 mm，行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描，矩陣256×256，于肘正中靜脈注射釓噴酸葡胺0.2 mol/kg，注射速度2 ml/s，分別于注射對比劑后20 s、3～5 min行動脈期和延遲期掃描。

1.5 圖像后處理 對CT掃描所得的原始圖像數(shù)據(jù)進行最小薄層重組：層厚0.625 mm，間隔0.33 mm，重組圖像傳至ADW工作站。對采集的肝血管成像薄層圖像數(shù)據(jù)分別進行肝動脈期和門靜脈期血管三維重組，重組方法包括最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MRP）。將MRI 3D_MRCP重組圖像傳至ADW 4.0工作站進行膽道三維重組，重組方法包括MIP、VR、MRP。

1.6 圖像分析 由2名放射科主任醫(yī)師對CT及MRI圖像進行分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。評價病灶發(fā)生的部位、累及肝段的范圍、邊界，觀察和判斷病灶對肝動脈、肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、膽管侵犯的情況，并評估殘存正常肝段。與手術科室醫(yī)師溝通，如殘存正常肝段達2個以上，且情況良好，即可行自體肝移植。

2 結果

2.1 術前CT與MRI表現(xiàn) 4例患者CT及MRI圖像示病灶累及范圍均達5個肝段及以上，殘存正常肝段為I～II段，所有患者病灶均侵犯下腔靜脈、門靜脈、肝靜脈及部分肝管，其中3例病灶侵犯單側肝動脈。所有患者均有周圍器官侵犯，3例單側腎上腺、膽囊及膈肌受侵犯，其中1例右肺下葉受累，均未見遠處臟器轉移。見表2及圖1～3。

2.2 術后隨訪 1例術后死亡，其余患者術后CT 及MRI隨訪顯示移植的肝臟組織灌注良好，未見殘留、復發(fā)病灶；2例人工下腔靜脈形態(tài)正常、管腔通暢，1例術區(qū)包裹積液壓迫人工下腔靜脈變形；門靜脈及膽道吻合口未見狹窄、管腔通暢。見表2。

表1 4例晚期肝泡型包蟲病患者的臨床資料

表2 4例晚期肝泡型包蟲患者術前及術后CT及MRI資料

3 討論

3.1 晚期肝臟泡型包蟲病的特點 肝包蟲病首發(fā)于肝臟，其中泡型包蟲病少見，呈侵襲性生長，晚期肝泡型包蟲隨蟲體增大，常侵犯肝門靜脈、肝靜脈、肝動脈、下腔靜脈、膽道系統(tǒng)及周圍的相鄰臟器，以右側膈肌及腎上腺直接侵犯居多，遠處臟器轉移以腦轉移居多。肝泡型包蟲病預后極差，約90%的患者10年內相繼死亡[5]。本組1例62歲女性患者，侵犯肝臟正中部位及所有主要肝內血管及分支，下腔靜脈大范圍包蟲栓子形成，殘存肝為左、右各1個肝段，需人工血管范圍較大，吻合部位多，而且病灶侵犯膽管，導致淤膽型肝硬化病史多年，手術時間15 h，手術難度大、術中出血多，患者術后第2天死亡，術后未行CT及MRI檢查。其余3例殘存肝臟為相鄰的2個以上肝段，手術順利，術后均痊愈出院，3～6個月隨訪殘肝、血管及膽管均無異常。

3.2 離體肝切除自體肝移植手術的術式、適應證和優(yōu)勢LDLT是指肝臟發(fā)生占位性病變時，采用常規(guī)方法切除困難，需在半離體或離體狀況下低溫灌注切除病灶，修復保留的肝臟后植入體內[5]。LDLT手術僅適用于復雜的良惡性、原發(fā)或繼發(fā)的巨大中央型肝腫瘤或需重建肝內血管，或兩者均存在的患者，一般的肝臟占位不需行該手術。而且自體肝移植不需要供體肝，無需等待肝源，手術適應證和時間選擇靈活。與異體肝移植相比，無移植術后的排斥反應，不需免疫抑制劑，能夠減少治療費用與術后免疫抑制劑引起的并發(fā)癥。

圖1 女，62歲，肝泡型包蟲病。CT血管成像示病灶侵犯第一、二肝門，肝臟各段均受侵，星號為病灶主體部分，僅殘留部分II～III段、VIII段，肝動靜脈及門靜脈主干均受累，下腔靜脈廣泛受侵（箭，A、B）；MRI 3D MRCP成像示左右肝管-肝總管受侵，左肝內膽管梗阻擴張（箭，C）

圖2 女，19歲，肝泡型包蟲病。MRI冠狀位2D FIESTA圖像示病灶累及肝臟范圍及侵犯下腔靜脈肝內段（箭，A）；CTV圖像示門靜脈右支及下腔受侵（箭，B）；3D MRCP圖像示肝總管受侵，左葉肝內膽管梗阻擴張（箭，C）；CT橫斷面圖像示肝右靜脈及下腔靜脈受侵（箭，D）；CTA圖像示肝右動脈受侵（箭，E）；VR圖像示肝內動脈及病灶（箭，F(xiàn)）；星號為病灶主體部分

3.3 CT及MRI在LDLT術前及術后應用的意義 本研究運用CT平掃加增強掃描以及MRI成像明確了晚期肝泡型包蟲病的診斷并評估病灶累及的范圍，通過ADW工作站重建原始圖像，立體、直觀地顯示了病灶的形態(tài)、累及的肝段。術前通過重建三維圖像實現(xiàn)了對擬切除肝臟體積及形態(tài)的判斷、切口的定位以及剖面的設計。另外，在活體肝移植中，肝動脈、門靜脈供血的重建、肝靜脈、下腔靜脈的回流、膽管的重建通暢是保證移植肝臟的存活以及防止術后并發(fā)癥的必要條件。本研究通過CT平掃加增強掃描、CT血管成像以及2D及3D MRI膽道水成像有效地評估了血管及膽管的受侵情況以及膈肌與腎上腺的受累情況，為手術方案的制訂、病情評估及預后判斷提供了重要的幫助。何翼彪等[6]和Vuitton等[7]的研究報道了三維重建技術及MRI在肝臟移植中的重要價值，提出數(shù)字化三維重建技術及MRI對于LDLT和自體肝移植術前肝內管道及體積的評估有一定的應用價值，有助于外科醫(yī)師對手術的理解，大大提高了手術的精準性。張金輝[3]的研究證實術前采用三維重建軟件對供體肝臟進行個體化三維重建，測算肝臟體積、評估肝內管道以及進行虛擬手術，能夠促進臨床醫(yī)師對肝臟空間結構的了解和對手術方案的評估，對于活體肝移植的術前評估有重要的臨床意義。

圖3 男，50歲，肝泡型包蟲病。CT冠狀位肝靜脈成像示肝三支靜脈及下腔靜脈肝內段均受侵（箭，A）；門靜脈成像示門靜脈左支受侵，殘余肝臟為V～VII段（箭，B）；術后VR圖像示殘余移植肝臟外形飽滿，肝內血管分布供血正常，吻合口正常（C）；MRI冠狀位2D FIESTA示肝臟信號均勻，血管走行自然（D）；CT血管成像MIP示人工下腔靜脈通暢，未見狹窄（E）；3D MRCP成像示膽道未見擴張，引流管通暢（F）；星號為病灶主體部分

本研究運用CT平掃加增強掃描、CT血管成像以及MRI、2D及3D MRCP成像，快速、精確、無創(chuàng)地顯示血管與病變的關系，并對術前受累血管管徑及長度進行測量，確定是否需人工血管或血管重建；清晰顯示膽道受侵情況，明確侵犯范圍及造成的膽道梗阻情況，對膽管進行術前觀察、評估，為膽道的術后重建和吻合做了充分準備，為患者LDLT術前的診斷與手術評估提供了重要的依據(jù)，與既往研究結果相符[3,6-7]。

本組4例患者中1例死亡，3例LDLT術后行CT及MRI復查隨訪，結果提示CT及MRI能清晰顯示殘余肝臟的形態(tài)以及體積的變化，增強圖像能直觀顯示殘余肝臟灌注是否正常，血管成像能顯示血管吻合口的通暢情況，并有效判斷有無狹窄及其狹窄程度；人工重建血管可觀察其血管是否通暢、有無紆曲、變形、血栓形成、狹窄及其狹窄程度等；膽道斷層圖像及后處理多平面圖像能明確判斷膽道吻合部位的狹窄及膽漏情況。本研究中對LDLT術前及術后CT及MRI征象的解讀進一步證實了數(shù)字化影像技術在LDLT術前及術后的臨床應用價值。

總之，CT結合MRI檢查能明確晚期肝泡型包蟲病的診斷并評估病灶累及的范圍，同時能有效評估病灶對血管、膽管及周圍臟器的侵犯情況，對于術后肝臟的灌注、人工血管通暢程度、有無狹窄及膽瘺等均能提供重要的評估作用，在晚期肝泡型包蟲病離體肝切除自體肝移植手術中發(fā)揮了重要作用，為臨床術前及術后評估提供了重要依據(jù)。

[1] Reuter S, Manfras B, Merkle M, et al. In vitro activities of itraconazole, methiazole, and nitazoxanide versus echinococcus multilocularis larvae. Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50(9): 2966-2970.

[2] Polat KY, Balik AA, Celebi F. Hepatic alveolar echinococcosis: clinical report from an endemic region. Can J Surg, 2002, 45(6): 415-419.

[3] 張金輝. 數(shù)字醫(yī)學技術在活體肝移植術前評估中的應用價值.中國實用外科雜志, 2013, 33(1): 35-37.

[4] 葉啟發(fā), 鐘自彪, 王彥峰, 等. 肝臟CT影像解讀分析系統(tǒng)在規(guī)范肝移植技術中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2013, 20(8): 896-899.

[5] Koch S, Bresson-Hadni S, Miguet JP, et al. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a 45-case European collaborative report. Transplantation, 2003, 75(6): 856-863.

[6] 何翼彪, 趙晉明, 溫浩. 三維重建技術在肝臟移植術前評估中的應用現(xiàn)狀. 實用器官移植電子雜志, 2013, (2): 124-128.

[7] Vuitton DA, Bresson-Hadni S, Giraudoux P, et al. Alveolar echinococcosis: from an incurable rural disease to a controlled urban infection. Presse Med, 2010, 39(2): 216-230.

R445.2；R445.3

2014-12-11

2015-06-16

（本文編輯 馮 婕）

青海省人民醫(yī)院影像科 青海西寧 810008

張永海 E-mail: yhzhang369@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.012