部分趾骨的游離甲瓣移植再造拇指治療拇指脫套傷后患者功能恢復(fù)觀察

梁喜壯

[摘 要] 目的：探討部分趾骨的游離甲瓣移植再造拇指治療拇指脫套傷后患者拇指功能恢復(fù)情況。方法：選取我院2008年1月～2010年1月收治的52例拇指脫套傷患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組26例，觀察組接受部分趾骨的游離甲瓣移植拇指再造術(shù)治療，對(duì)照組患者接受創(chuàng)面同側(cè)或?qū)?cè)踇趾腓側(cè)皮瓣聯(lián)合跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療，比較兩組患者皮瓣成活率、再造拇指功能恢復(fù)情況以及兩點(diǎn)分辨覺(jué)。結(jié)果：觀察組患者治療優(yōu)良率明顯高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組皮瓣成活率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者創(chuàng)面愈合比較無(wú)顯著差異（P>0.05），觀察組患者兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帶部分趾骨游離甲瓣移植拇指再造術(shù)治療拇指缺損皮瓣成活率高，再造拇指功能恢復(fù)良好，術(shù)后兩點(diǎn)分辨覺(jué)高。

[關(guān)鍵詞] 部分趾骨；游離甲瓣；拇指脫套傷；腓側(cè)皮瓣

中圖分類號(hào)： R 658.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-092-03

手部損傷患者中拇指脫套傷情況并不多見(jiàn)，傳統(tǒng)拇指脫套傷治療包括腹部瓦合皮瓣修復(fù)再造、腹部包埋植皮術(shù)、真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)再造、旋髂淺動(dòng)脈為蒂的髂腹股溝皮瓣修復(fù)再造等。黃東等[1]研究結(jié)果顯示，腹部瓦合皮瓣修復(fù)再造旋髂淺動(dòng)脈為蒂的髂腹股溝皮瓣修復(fù)再造后，雖然皮瓣成活率較高，但患者拇指功能恢復(fù)以及兩點(diǎn)分辨覺(jué)和患者對(duì)再造拇指外觀滿意度仍不理想，而部分趾骨的游離甲瓣移植再造拇方法簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高，且對(duì)拇指進(jìn)行修復(fù)再造后能夠保證患者拇指功能恢復(fù)，本研究對(duì)26例拇指脫套傷患者實(shí)施部分趾骨游離甲瓣移植再造治療，療效較為顯著。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2010年1月我院收治拇指脫套傷52例，其中男性41例，女性11例，年齡28～54歲，平均（41.2±1.2）歲，其中沖床壓傷22例，滾輪碾傷12例，印刷機(jī)碾壓8例，汽車碾壓10例，患者受傷時(shí)間1～7h，平均受傷時(shí)間（4.1±1.3）h，52例患者中全手皮膚脫套傷25例，背側(cè)皮膚完全脫至指尖18例，掌關(guān)節(jié)脫位9例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組26例，觀察組接受部分趾骨游離甲瓣移植拇指再造術(shù)治療；對(duì)照組接受創(chuàng)面同側(cè)或?qū)?cè)踇趾腓側(cè)皮瓣聯(lián)合跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療。兩組患者性別、年齡、受傷時(shí)間以及撕脫傷發(fā)生原因和撕脫部位等比較（P>0.05）有可比性?；颊呒凹覍倬橥?，并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均分兩次進(jìn)行，一期手術(shù)為清創(chuàng)術(shù)，以預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持為主，以維持患者生命體征。亞急診手術(shù)于清創(chuàng)術(shù)5d后實(shí)施。接受擇期手術(shù)患者于清創(chuàng)術(shù)后制定針對(duì)性手術(shù)方案，擇期實(shí)施。

1.2.1 觀察組治療方法 依據(jù)術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)，選取足背第二趾、踇甲皮瓣組織，面積約為8cm×6cm，并對(duì)第二趾以及踇甲皮瓣組織供應(yīng)部位：足背動(dòng)脈以及大隱靜脈和腓淺神經(jīng)皮支進(jìn)行解剖，對(duì)于分布于足背皮瓣血管分支要予以充分保護(hù)。掀開(kāi)足背皮瓣，盡可能靠近近端切除第二趾趾長(zhǎng)伸以及踇長(zhǎng)伸肌腱，以再造所需長(zhǎng)度為依據(jù)。在對(duì)踇甲皮瓣趾甲以及甲床進(jìn)行切取時(shí)，要保證遠(yuǎn)節(jié)趾骨、皮質(zhì)骨以及甲床被整體切下，保證第二趾與踇甲瓣近端僅借助于動(dòng)脈和靜脈相連。之后將止血帶放松，對(duì)第二趾、足背皮瓣以及踇甲瓣血液循環(huán)情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，血液循環(huán)正常后及時(shí)切斷靜、動(dòng)脈近端。修整第二趾骨后及時(shí)和第二掌骨固定，踇甲瓣固定需要和拇指殘端掌位相對(duì)，并使足背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈，大隱靜脈-頭靜脈，腓淺神經(jīng)-橈神經(jīng)相互吻合，血液循環(huán)良好建立后縫合傷口。

患者供區(qū)部分創(chuàng)口可予以直接縫合處理，需要植皮修復(fù)則采用大腿內(nèi)側(cè)或者外側(cè)全厚層皮片游離植皮修復(fù)，并包扎，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 依據(jù)創(chuàng)面大小，于患者受損拇趾同側(cè)或者對(duì)側(cè)拇趾腓側(cè)設(shè)計(jì)踇甲皮瓣，按照設(shè)計(jì)線對(duì)皮瓣皮膚進(jìn)行剪開(kāi)處理，并先與患者趾背進(jìn)行靜脈分離，趾底腓側(cè)動(dòng)脈神經(jīng)于拇趾腓側(cè)進(jìn)行分離，甲床分離于拇趾末節(jié)骨膜下進(jìn)行，待組織完全分離后，以受區(qū)血管神經(jīng)蒂切取需求進(jìn)行切取。拇趾皮瓣斷蒂后向受區(qū)移動(dòng)，調(diào)整位置，于10倍顯微鏡下對(duì)動(dòng)靜脈以及神經(jīng)進(jìn)行吻合處理，重建血運(yùn)。

患者供區(qū)修復(fù)沿第一跖骨動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì)線將皮膚剪開(kāi)，分離第一跖骨，使皮瓣和第一跖骨背動(dòng)脈良好連接，并分離血管至趾蹼近側(cè)跖底動(dòng)脈交通支，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋踇趾供區(qū)創(chuàng)面，無(wú)需植皮則足背創(chuàng)面拉攏縫合即可。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1～6年隨訪，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)手外科分會(huì)再造拇指功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[2]，優(yōu)：植皮全部成活，供足無(wú)疼痛以及破潰，能參與體育活動(dòng)，患者滿意再造拇指外觀；良：植皮大部分成活，供足偶見(jiàn)疼痛破潰，可參與一般活動(dòng)，患者對(duì)再造拇指尚滿意，可：植皮部分成活，供足疼痛、破潰，患者不能參與劇烈活動(dòng)，對(duì)再造拇指外形不太滿意；差：植皮均壞死，供足疼痛，創(chuàng)面?zhèn)陂L(zhǎng)期不愈甚至截肢，患者不能正常行走，對(duì)再造拇指外形不滿意。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者皮瓣成活率以及創(chuàng)面愈合情況，采用剛特制鈍頭圓規(guī)和游標(biāo)卡尺對(duì)患者兩點(diǎn)辨別覺(jué)進(jìn)行測(cè)定，記錄并比較兩組患者術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺(jué)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，若（P<0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

觀察組患者治療優(yōu)良率明顯高與對(duì)照組，差異顯著，（P <0.05）詳見(jiàn)下表1。

2.2 兩組患者皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合情況

觀察組患者皮瓣成活率顯著高于對(duì)照組患者，差異顯著，（P<0.05）；觀察組患者創(chuàng)面一期愈合與對(duì)照組比較（P>0.05）無(wú)顯著差異，詳見(jiàn)下表2。

2.3 兩組患者術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺(jué)對(duì)比

觀察組兩點(diǎn)辨別距離（5.2±2.4）mm，明顯低于對(duì)照組（7.4±2.6）mm，差異顯著（P<0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

拇指指腹是完成指、掌捏持等精細(xì)動(dòng)作重要保證，其感覺(jué)功能較為精細(xì)。手指脫套傷傳統(tǒng)修復(fù)方式多種多樣，但都存在諸多缺點(diǎn)，楊潤(rùn)功等[3]對(duì)31例拇指脫套傷患者實(shí)施部分離趾骨游離甲瓣移植再造拇指術(shù)治療后，患者治療優(yōu)良率達(dá)89%～97%，本研究結(jié)果觀察組患者治療優(yōu)良率為（96.2%），與之相符。但對(duì)踇甲瓣供血系統(tǒng)解剖仍是分離趾骨游離甲瓣移植再造拇指術(shù)中重難點(diǎn)[4-5]。

3.1 供血系統(tǒng)解剖分離

對(duì)踇甲瓣供血系統(tǒng)進(jìn)行完善解剖對(duì)手指脫套傷手術(shù)成功有著極為重要意義，邱南海等[6]研究指出，第一跖動(dòng)脈極易發(fā)生變異，現(xiàn)今臨床對(duì)踇甲瓣供血系統(tǒng)解剖多采用第二套供血系統(tǒng)理論[7]中會(huì)師法，分離始于足背，逐漸向跖骨間隙分離，通常在將足底分支分離出后便需要及時(shí)找準(zhǔn)第一跖背動(dòng)脈起始部，繼而逐漸向遠(yuǎn)端游離。要注意在第一跖骨底面暴露后需要采用趾蹼切口，再尋找出軟組織中踇趾和第二趾固有動(dòng)脈，在固有動(dòng)脈位置確定后將骨間肌分開(kāi)，并將趾橫韌帶切斷，充分張開(kāi)第一趾骨間隙，而足底動(dòng)脈游離需在直視下進(jìn)行[8]。

3.2 血管、神經(jīng)吻合以及血運(yùn)重建

高質(zhì)量血管吻合技術(shù)對(duì)手術(shù)成功有著重要促進(jìn)作用，據(jù)李靖等[9]報(bào)道，85%血管危象都是因吻合技術(shù)欠缺導(dǎo)致，同時(shí)踇甲瓣斷蒂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)影響成活率。本次研究觀52例患者均采用兩定點(diǎn)連續(xù)鎖邊縫合，吻合口在良好吻合同時(shí)，避免漏血以及狹窄情況出現(xiàn)，使吻合時(shí)間有效縮減。吻合術(shù)中時(shí)間記錄顯示，患者從斷蒂開(kāi)始至通血平均時(shí)間為（55.3±4.7）min，這使踇甲移植成活率得到了有效提高[10]。

張全榮等[11]采用多塊游離皮瓣在急診一期對(duì)嚴(yán)重性拇指脫套傷進(jìn)行修復(fù)后，雖然患者手部功能得到良好保留，但手術(shù)方案較為復(fù)雜，存在大量血管吻合口，患者受區(qū)極易出現(xiàn)血供不良等情況，同時(shí)供區(qū)數(shù)目多對(duì)患者損傷嚴(yán)重。而本次研究中，觀察組患者皮瓣成活率與對(duì)照組患者比較無(wú)顯著差異，（P>0.05），在對(duì)患者臨床資料進(jìn)行仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，本組患者血管直徑均不小于0.5mm，我們認(rèn)為這與患者血管直徑有關(guān)。

3.3 供足功能影響

Pappas M J等 [12]報(bào)道指出，趾骨游離甲瓣移植再造拇指治療拇指缺損以及拇指脫套傷雖然能夠減少患者足部瘢痕，但患者在趾骨減少情況下，供足功能以及日?；顒?dòng)等都會(huì)受到影響，而潘躍等[13]在對(duì)20例拇指缺損患者實(shí)施趾骨游離甲瓣移植再造術(shù)治療后，采用大腿內(nèi)側(cè)或者外側(cè)全厚層皮片游離植皮聯(lián)合VSD對(duì)供區(qū)修復(fù)后，患者供足功能恢復(fù)與接受未取趾骨游離甲瓣移植再造拇指患者供足功能恢復(fù)情況無(wú)異，我們認(rèn)為就供足趾骨減少對(duì)患者供足功能以及日?；顒?dòng)影響可以通過(guò)VSD來(lái)降低[14-15]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃東，黃永軍，吳偉熾，等.應(yīng)用游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2008，31（6）：447-448.

[2] 孟國(guó)成，陳立科，陳四華，等.修飾性拇指再造兩種手術(shù)方式比較研究[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32（3）：202-204.

[3] 楊潤(rùn)功，趙東升，侯樹(shù)勛，等.足趾復(fù)合組織游離移植修復(fù)手指復(fù)合組織缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志， 2003，11（21）：1466-1468.

[4] 方光榮，丁小珩，屈志剛，等.改良跖趾關(guān)節(jié)屈曲方向第二足趾移植再造拇手指[J].中華顯微外科雜志，2004，27（4）：241-242.

[5] 湯海萍，方光榮，滕國(guó)棟，等.足趾移植再造拇手指術(shù)后指腹外形改進(jìn)方法探討[J].中華顯微外科雜志， 2008， 31（3）：178-180.

[6] 邱南海，張文龍，高巍，等.足背動(dòng)脈移植手指再造與其解剖變異[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010， 14（44）：8261-8264.

[7] 孫博，原林，陳子華，等. 第二足趾第二套血供系統(tǒng)探討[J]. 臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，03：129-131.

[8] 王保山，鄭曉菊，王新宏，等.踇甲瓣切取術(shù)后創(chuàng)面處理[J].中華顯微外科雜志，2009，32（1）：26-28.

[9] 李靖，朱慶生，趙廣躍，等.末節(jié)斷指再植術(shù)后血管危象危險(xiǎn)因素[J].中華骨科雜志，2004，24（8）：478-481.

[10] 盧宏，李中鋒，李君，等.小血管吻合術(shù)后發(fā)生血管危象原因分析及防治[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1998，12（5）：294-296.

[11] 張全榮，芮永軍，許亞軍，等.不同構(gòu)制游離組織組合移植一期修復(fù)全手脫套傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：989-991.

[12] Pappas M J，Allen R，Batson R C. Combined saphenous vein with free flap reconstruction in the treatment of carotid stenosis.[J]. Southern Medical Journal，1997，07（12），901-907.

[13] 潘躍，胡繼超，王西迅，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合全厚皮片植皮術(shù)修復(fù)足拇甲瓣手術(shù)供區(qū)[J].中國(guó)骨傷，2011，24（5）：418-420.

[14] 熊斌，黃金井，張超，等.利用擴(kuò)張皮瓣取大面積全厚皮片游離移植臨床應(yīng)用與研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（2）：170-172.

[15] 袁見(jiàn)華，李洪斌，徐晶，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合游離全厚植皮術(shù)治療四肢皮膚缺損臨床效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，（4）：579-580.