耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在早期外傷性鼓膜穿孔患者中應(yīng)用

胡俊　陳天賓　蔣曉平

[摘 要] 目的：比較耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與自然愈合方式在外傷性鼓膜穿孔患者中療效。方法：選擇2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科的外傷性鼓膜穿孔患者107例為研究對(duì)象，按數(shù)字列表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組（n=54）采取耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組（n=53）采取對(duì)癥處理自然愈合，治療后3個(gè)月未愈者行修補(bǔ)手術(shù)。隨訪4～8個(gè)月，對(duì)兩種處理方式療效作對(duì)比分析。結(jié)果：治療后1個(gè)月時(shí)，觀察組治愈率為90.74%（49/54），明顯高于對(duì)照組54.72%（29/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；愈合時(shí)間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組中中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月，觀察組治愈率96.30%（52/54）明顯高于對(duì)照組64.15%（34/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；愈合時(shí)間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組愈合時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）6個(gè)月時(shí)，觀察組治愈率為98.15%，對(duì)照組治愈率81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：外傷性鼓膜穿孔患者早期及時(shí)地給予外科干預(yù)能縮短鼓膜穿孔愈合時(shí)間，并能提高鼓膜穿孔愈合率，對(duì)于病程較長(zhǎng)穿孔患者，手術(shù)干預(yù)仍然有較好治療效果。

[關(guān)鍵詞] 耳內(nèi)鏡；外傷性；鼓膜穿孔；修補(bǔ)術(shù)；自然愈合

中圖分類號(hào)： R764 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-044-03

鼓膜穿孔為耳鼻喉科臨床中常見急診疾病，多由外傷或炎癥引起[1]。因鼓膜再生能力比較強(qiáng)，穿孔較小情況下，部分患者可以自然愈合。如果通過觀察，數(shù)月仍不見愈合者，則可考慮手術(shù)修復(fù)。但如果待患者自然未愈時(shí)才考慮手術(shù)修復(fù)，部分患者往往已經(jīng)失去治療最佳時(shí)機(jī)，效果就沒有早期干預(yù)時(shí)明顯[2]。本研究采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)對(duì)外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行早期干預(yù)，將其與自然愈合患者療效作比較，探討早期手術(shù)干預(yù)對(duì)外傷性鼓膜穿孔價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2014年3月入住我院耳鼻喉科外傷性鼓膜穿孔患者107例作為研究對(duì)象，所有患者均為單側(cè)外傷性緊張部鼓膜穿孔，按數(shù)字列表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組54例，男32例，女22例；年齡20～47歲，平均（31.4±8.5）歲；左耳35例，右耳19例；病程（1.8±0.7）d；小穿孔17例，中穿孔24例，大穿孔13例（按穿孔面積大小界定[3]）。對(duì)照組53例，男30例，女23例；年齡20～47歲，平均（32.6±7.9）歲；左耳37例，右耳16例；病程（2.1±0.5）d；小穿孔16例，中穿孔22例，大穿孔15例。兩組患者或家屬均知情同意，簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意本次臨床研究，且兩組患者性別、年齡、側(cè)別、病程、穿孔大小、外傷原因以及氣導(dǎo)聽閾和氣骨聽閾等基本資料比較，差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

觀察組：（1）小穿孔及中穿孔患者采取耳內(nèi)鏡下對(duì)合復(fù)位術(shù)。將穿孔處卷曲鼓膜殘片用鉤針鉤出對(duì)合復(fù)位，然后用明膠海綿將穿孔處貼附住。當(dāng)穿孔較大但還沒達(dá)到大穿孔標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則將明膠海綿剪碎作為支撐物放入鼓室內(nèi)，再將鼓膜殘片復(fù)位后再用明膠海綿貼附穿孔處；（2）鼓膜缺損及大穿孔者則行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。仰臥頭側(cè)位，患耳向上，常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉狀況下，首先取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用。在耳內(nèi)鏡下，將殘余鼓膜邊緣上皮用鉤針去除，內(nèi)側(cè)面用直角刮匙經(jīng)穿孔處進(jìn)入小心搔刮，鼓室內(nèi)填入適量明膠海綿粒以支撐植入物。以內(nèi)植法經(jīng)穿孔植入筋膜，外面放置明膠海綿及填入碘仿紗條固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，14天左右江碘仿紗條拔除。

對(duì)照組：僅給予常規(guī)抗生素藥物口服，以預(yù)防感染，做定期復(fù)查。入組后隨訪期間，第3個(gè)月時(shí)復(fù)查未見愈合者，再行觀察組同樣手術(shù)治療。

隨訪時(shí)間為4～8個(gè)月，囑兩組患者勿用力擤鼻，預(yù)防患耳進(jìn)水及受涼感冒。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

治療1個(gè)月及治療3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)比較兩組患者愈合率和愈合時(shí)間，對(duì)照組3個(gè)月后，未愈合者行觀察組一樣手術(shù)，第6個(gè)月再次評(píng)價(jià)兩組患者愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所涉及數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后1個(gè)月時(shí)，觀察組治愈49例，總治愈率為90.74%（49/54），明顯高于對(duì)照組54.72%（29/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；愈合時(shí)間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組中中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月，觀察組治愈率96.30%（52/54）明顯高于對(duì)照組64.15%（34/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；愈合時(shí)間比較，觀察組中穿孔及大穿孔愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組愈合時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

治療后6個(gè)月（即對(duì)照組手術(shù)后3個(gè)月）時(shí)，觀察組僅1例未愈，隨訪得知其出現(xiàn)二次損傷。治愈率為98.15%，對(duì)照組手術(shù)后3個(gè)月在原來基礎(chǔ)上愈合患者9例，共43例，治愈率81.13%，兩組6個(gè)月愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

外傷性鼓膜穿孔傳統(tǒng)治療方法即為干燥法，就是通過保持耳內(nèi)干燥，使鼓膜穿孔自然愈合[4]。在干燥法無效，大約90天都未見穿孔愈合者，才考慮行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。曾有學(xué)者對(duì)動(dòng)物進(jìn)行研究報(bào)道穿孔面積在3/10以內(nèi)動(dòng)物鼓膜，其自然愈合率能夠達(dá)到65%以上[5]，如果穿孔面積超過1/2以上，自然愈合率不到30%。本次研究結(jié)果顯示：觀察組早期便進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，在近期就得到顯著療效，如治療后1個(gè)月，治愈率竟達(dá)到了90.74%，6個(gè)月遠(yuǎn)期療效也非常明顯，達(dá)到98.15%，僅有1例因出現(xiàn)鼓膜再次損傷而未愈。而對(duì)照組在治療后1個(gè)月時(shí)治愈率只有54.72%，小穿孔治愈率和治愈時(shí)間和觀察組均沒有明顯差異，但中穿孔和大穿孔在愈合時(shí)間上均明顯高于觀察組，因此，治愈中、大穿孔患者相對(duì)較少，治愈率較低。治療后3個(gè)月時(shí)總治愈率也只有64.15%，中、大穿孔患者在治愈時(shí)間上明顯高于觀察組，說明自然愈合對(duì)小穿孔患者具有明顯效果，但中穿孔及大穿孔患者，自然愈合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，治愈率也明顯降低。這與陳華英、劉丹等研究報(bào)道[6-8]相似。

近些年，臨床上用于治療鼓膜穿孔治療方法越來越多，如貼補(bǔ)法是將一些片狀物貼附于鼓膜表面，片狀物一般為纖維蛋白膠、明膠海綿，甚至還將大蒜膜或雞蛋內(nèi)膜運(yùn)用其中，然后局部使用一些促進(jìn)血液循環(huán)、加速上皮生長(zhǎng)藥物，如重組人表皮生長(zhǎng)因子（fhEGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF）等[9-13]。貼補(bǔ)法由于操作簡(jiǎn)單，在臨床中得到廣泛運(yùn)用，但該方法對(duì)于小穿孔有較好療效，穿孔較大者，則療效不佳。在正常鼓膜三層結(jié)構(gòu)中，因受損后其生長(zhǎng)速度有所不同，外層為鱗狀上皮層，增生速度最快，又最早出現(xiàn)增生，中間為纖維層，增生速度最慢，內(nèi)層為黏膜層，在鼓膜自愈過程中，因無支架支撐作用，加之各層生長(zhǎng)速度不同，就容易出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷或外翻現(xiàn)象，影響穿孔愈合[14]，行修補(bǔ)手術(shù)時(shí)需予以注意。

本研究提示針對(duì)外傷性鼓膜穿孔患者，盡可能早給予外科手術(shù)干預(yù)，不但提高了穿孔愈合率，縮短了愈合時(shí)間，同時(shí)也減少了各種不良并發(fā)癥。對(duì)于病程較長(zhǎng)穿孔患者，手術(shù)干預(yù)仍然有較好治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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