常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用

馬軍禮+程斌+高宏+崔東明+肖光輝+歐陽國慶+張永祥

[摘要] 目的 探討常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2010年9月—2017年3月該院普外科開展的常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)380例的臨床資料。結(jié)果371例成功實(shí)現(xiàn)了常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率達(dá)97.63%。6例改為兩孔法，3例改為三孔法。平均手術(shù)時(shí)間51 min；術(shù)后疼痛評分平均2.5分，平均住院時(shí)間4.6 d ，無腹腔內(nèi)出血、膽漏、黃疸、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后僅臍部隱蔽的微小疤痕，美容效果明顯。術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月及1年，均無腹痛、黃疸、穿刺孔疝等。 結(jié)論 常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)是即經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又安全可行的，具有更加美觀、微創(chuàng)，疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合患者心理需求，適合在我國基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)臍單孔腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；常規(guī)器械

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0039-04

[Abstract] Objective This paper tries to discuss about the clinical efficacy and the value of application in transumbilical single-port double trocars laparoscopic cholecystectomy using conventional laparoscopical instruments. Methods The clinical data of 380 patients who underwent transumbilical single-port double trocars laparoscopical cholecystectomy from September 2001 to March 2017 were retrospectively analyzed. Conventional laparoscopical instruments were used in all the surgeries. Results Surgical procedures were performed successfully in 371 cases and the success rate was 97.63%. 6 cases were converted to double-port procedures， and 3 cases were converted to three-port procedures. The average time of surgery was 51 minutes， mean visual analgesic scores （VAS） was 2.5 points； average hospital stay was 4.6 days. No postoperative complications such as abdomen bleeding， bile leakage， jaundice or incisional infection occurred. Umbilical incision was small and microscopic. No abdomen pain， jaundice and incisional hernia occurred after three， six， and twelve months of follow-up. Conclusion Transumbilical single-port double trocars laparosopic cholecystectomy using conventional laparoscopical instruments is an economical， safe and reliable approach， and it has many advantages such as： better cosmetic results， fewer invasive procedures， lesser pain， shorter hospitalization and earlier return to daily activities， which can meet the patients psychological needs， therefore it is worthy of application in the primary hospitals in China.

[Key words] Transumbilicus single-port laparoscopic； Cholecystectomy； Conventional instruments

腹腔鏡膽囊切除早已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]， 傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)要在腹壁做3～4個(gè)穿刺孔，愈合后仍會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷熟練與完善及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與更新，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并取得迅速發(fā)展。國內(nèi)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是2008年朱江帆等[2]完成的，目前該技術(shù)在各大醫(yī)院逐漸展開，但大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用專用單孔器械，價(jià)格昂貴，使用次數(shù)有限，在基層醫(yī)院推廣起來比較困難。該院于2010年9月—2017年3月使用常規(guī)腹腔鏡器械外加一個(gè)國產(chǎn)康基的可彎曲分離鉗開展了經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)380例，使微創(chuàng)與美觀完美結(jié)合，值得基層醫(yī)院臨床推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組380例，男149例，女231例。年齡16～60歲，平均48歲。慢性結(jié)石性膽囊炎297例，膽囊息肉樣病變58例，兩者并存者13例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作者12例，合并慢性闌尾炎12例，高血壓病37例，糖尿病20例。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。均嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊良性病變。②近期1個(gè)月內(nèi)無嚴(yán)重膽道炎癥發(fā)作史，既往發(fā)作不頻繁，膽囊周圍炎癥輕、壁厚<5 mm。③無黃疸，肝功能檢查正常，術(shù)前常規(guī)B超及CT檢查，排除膽總管結(jié)石、胰腺炎等。④上腹部無手術(shù)史。⑤體重指數(shù)（BMI）≤30[3]。⑥膽囊無明顯萎縮。⑦年齡<60歲，身高<185 cm。⑧有美容要求者。endprint

1.2 方法

1.2.1 器械 10 mm 300腹腔鏡及5 mm 300腹腔鏡、5 mm分離鉗、5 mm加長可彎曲分離鉗（型號(hào)：109 037 5×410 mm）、持針器、剪刀、電凝鏟、沖洗吸引器，5 mm超聲刀、Hem-o-lok夾及施夾器以及 5、10 mm套管針，見圖1。

1.2.2 手術(shù)方法 取頭高腳低300，左側(cè)傾斜150 體位，術(shù)者及器械護(hù)士在患者的左側(cè)，助手位于患者右側(cè)。氣管內(nèi)插管全麻。采用一切口進(jìn)兩孔（兩通道）方法，首先在臍下緣靠臍窩皮膚上繞臍做一個(gè)20 mm的弧形切口。建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)切口兩側(cè)緣分別插入一個(gè)直徑為10 mm的Trocar和一個(gè)直徑為5 mm的Trocar，10 mm的Trocar在右側(cè)，5 mm的Trocar在左側(cè)，見圖2，兩Trocar間隔少許組織以防止漏氣。右側(cè)的 trocar供10 mm的300腹腔鏡出入，左側(cè)trocar供超聲刀、持針器、吸引器或電凝鏟等使用。腹腔鏡探查膽囊炎癥程度，膽囊管及膽總管的情況，評估是否適合單孔腹腔鏡技術(shù)。使用“三點(diǎn)法”[4]， 懸吊牽引膽囊，顯露膽囊三角區(qū)，即在右側(cè)鎖骨中線8～9肋間以長直針7號(hào)絲線刺入腹腔，持針器接入（線尾留于體外），鏡下縫合膽囊底漿膜層，胸壁肋間出針后于體外鉗夾兩縫線頭收緊縫線，向右上方牽拉膽囊及肝下緣。同法于臍部右下方約5 cm處穿刺置線，縫針自膽囊壺腹部漿膜下穿過，向右下方牽拉膽囊壺腹部以便顯露膽囊三角區(qū)，見圖3、圖4。主刀左手扶鏡，右手完成主要操作，助手牽拉縫線。超聲刀經(jīng)左側(cè)Trocar解剖膽囊三角區(qū)，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，以超聲刀離斷膽囊血管，拔出左側(cè)5 mm Trocar換成10 mm Trocar，自左側(cè)10 mm Trocar伸入施夾器，以Hem-o-lo夾閉膽囊管后剪斷。自膽囊頸部始沿膽囊床分離膽囊，直到與肝臟只剩底部少許漿膜連接后停止，以電凝鏟電凝膽床出血點(diǎn)，確切止血，觀察膽囊管殘端夾閉可靠后離斷膽囊，抽出縫線。經(jīng)10 mm操作孔取出膽囊，4號(hào)絲線縫合切口腹膜及筋膜組織，3-0微喬可吸收線縫合臍部切口皮下組織，盡量恢復(fù)臍部原有形態(tài)。當(dāng)單孔手術(shù)困難時(shí)，于右肋緣下切口置入5 mm Trocar改為“二孔法”或再于劍突下切口增加一個(gè)10 mm Trocar改為“三孔法”。

2 結(jié)果

371例成功實(shí)施了常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率達(dá)97.63%。6例改為兩孔法（其中2例因肝左葉肥大遮擋膽囊三角區(qū)，2例因膽囊炎癥，1例因術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血，1例因膽床出血），3例改為三孔法（其中2例因膽囊炎癥，局部黏連較重，膽囊三角區(qū)解剖困難，1例因膽床出血）。手術(shù)時(shí)間30～115 min，平均手術(shù)時(shí)間51 min；術(shù)中出血10～80 mL，術(shù)后切口輕微疼痛，術(shù)后疼痛評分平均2.5分。除了9例改為兩孔或三孔者中有3例放置引流管外，其余377例均未放置引流管。平均住院時(shí)間4.6 d ，術(shù)后無發(fā)熱、腹腔內(nèi)出血、膽漏、黃疸、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后24 h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后8～12 h下床活動(dòng)，術(shù)后2～6 d出院，平均住院時(shí)間4.6 d。術(shù)后僅臍部隱蔽的微小疤痕，美容效果明顯，見圖5。術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月及1年，均無腹痛、黃疸、穿刺孔疝等。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹膽囊切除早已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，更小的創(chuàng)傷甚至是腹壁無瘢痕手術(shù)成為外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)（E-NOTES、NOTUS）已經(jīng)成為現(xiàn)階段發(fā)展最快的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)[5]。但往往需要專用的腹腔鏡器械（如德國的KARL STORZ型單孔三通道套管、可彎曲鏡等），為一次性耗材，價(jià)格不菲，且需要臍部較大切口（一般3 cm），切口對臍部外觀的影響較大。一般的常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也是在臍部做2～3 cm切口，穿入3個(gè) trocar（10 mm者在中間，2個(gè)5mm者在兩側(cè)），使其呈倒三角形排列，手術(shù)僅術(shù)者一人操作，但須扶鏡的助手密切配合[6]。利用常規(guī)器械外加一個(gè)國產(chǎn)康基的可彎曲分離鉗（可反復(fù)使用），采用單切口進(jìn)兩孔（兩通道），改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作方法，順利完成手術(shù)，從而解決了醫(yī)療成本與器械專用的困擾，成功率97.63%，平均手術(shù)時(shí)間51 min，術(shù)中出血10～80 mL，平均住院時(shí)間4.6 d。與徐龍等[7]的報(bào)道一致。切口僅2 cm，并且只穿入兩個(gè) trocar，創(chuàng)傷更小，術(shù)后僅臍部隱蔽的微小疤痕，美容效果明顯。此手術(shù)只需一個(gè)術(shù)者、一個(gè)助手兩人即可完成。主刀左手扶鏡，右手操作，助手兩手分別牽引兩條縫線，隨時(shí)調(diào)整縫線松緊度，保持一定張力。不需要專人扶鏡，節(jié)約了人力成本。扶鏡者和術(shù)者為同一人，不需要術(shù)者和扶鏡者協(xié)調(diào)配合，術(shù)者需要顯露什么部位，包括進(jìn)鏡的方向、角度及深淺，完全由自己的左手自由掌控，使得手術(shù)操作更加流暢、協(xié)調(diào)。

由于單孔手術(shù)中的技術(shù)要求增高，腹腔鏡頭與器械在臍孔的同一部位進(jìn)入腹腔，勢必產(chǎn)生“直線視野”和“筷子效應(yīng)”[8]，因此，要求主刀醫(yī)師必須具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)具備膽道外科解剖知識(shí)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具備空間思維轉(zhuǎn)換和錯(cuò)位觀察能力。手術(shù)時(shí)術(shù)者和第一助手需要更加默契地配合，助手隨時(shí)調(diào)整縫線松緊度，保持一定張力，以保證充分暴露視野和最佳操作位置。由于視鏡和主操作孔的位置，肝臟的遮擋以及膽囊三角區(qū)的黏連，膽囊前三角往往顯露不滿意，而后三角組織相對疏松、易于分離[9]。在開始階段使用常規(guī)器械時(shí)，先顯露、解剖后三角，然后再解剖前三角，這樣操作相對容易一些，后來購置了國產(chǎn)康基可彎曲分離鉗，分離鉗最大彎度接近105°，可以上下或左右雙向調(diào)節(jié)彎曲方向，同時(shí)還可以利用前段彎曲的部分將肝臟向上頂起，有利于前三角區(qū)的顯露解剖，使用了可彎曲分離鉗后無論是先解剖后三角還是前三角，使得膽囊管和膽囊動(dòng)脈更容易分離出來。該組2例因肝左葉肥大遮擋膽囊三角區(qū)而改為“二孔法”者均出現(xiàn)在使用可彎曲分離鉗以前，使用可彎曲分離鉗后類似情況再未發(fā)生。游離膽囊管時(shí)，盡量游離干凈，使其“骨骼化”，以免帶有更多組織，導(dǎo)致夾閉不完全，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。膽囊管游離后以Hem-o-lo夾閉，剪刀剪斷或以超聲刀切斷。膽囊動(dòng)脈游離后以超聲刀采用“防波堤”離斷，防止動(dòng)脈出血。如術(shù)中膽囊較大、飽滿，不易顯露，可采穿刺排膽汁的方法[10]，但不宜排空，膽囊空癟后更不易操作。endprint

在用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管時(shí)也可以不將左側(cè)5 mm trocar換成10mm trocar，自左側(cè)5 mm trocar伸入5 mm 300腹腔鏡，施夾器自右側(cè)10 mm trocar伸入，只是這樣操作，術(shù)者只能右手扶鏡，左手使用施夾器，頗不順手，經(jīng)驗(yàn)是，在分離解剖出膽囊管后還是將左側(cè)5 mm trocar拔出，換成10 mm trocar，不用換鏡，自左側(cè)新?lián)Q的10 mm trocar伸入施夾器，右手操作，比較得心應(yīng)手。

當(dāng)膽囊管和膽囊動(dòng)脈離斷后助手向外牽拉收緊膽囊壺腹部縫線，自壺腹部開始，以超聲刀于漿膜下切除膽囊，在切除過程中助手要隨時(shí)收緊縫線，始終保持膽囊和膽床間有一定張力，切除至膽囊底部時(shí)先不要完全切斷，助手收緊膽囊底部縫線，向上向外牽拉膽囊和肝臟，充分顯露膽囊三角區(qū)和膽床，電凝膽床出血點(diǎn)，徹底止血后仔細(xì)觀察，確認(rèn)膽囊管殘端夾閉牢靠，膽囊動(dòng)脈無出血，無漏膽汁，最后切斷膽囊與膽床間剩余組織，切除膽囊。當(dāng)膽床出血多時(shí)，有時(shí)光靠電凝鏟無法止血，由于只有一個(gè)操作通道，無法實(shí)施其他止血措施，此時(shí)就要果斷改為“二孔法”或“三孔法”。該組有兩例因膽床出血改變手術(shù)術(shù)式，1例因膽囊急性炎癥，膽囊水腫，漿膜下間隙不清，切除膽囊時(shí)致膽囊底部自膽囊床撕脫，膽床滲血，膽囊撕脫后膽床被肝臟覆蓋，單孔手術(shù)止血困難，遂在右上腹肋緣下增加一個(gè)5 mm trocar，改為“二孔法”，進(jìn)入吸引器，向上挑起肝臟，顯露膽床，以電凝鏟電凝止血。另1例因膽囊壁慢性炎癥，與周圍組織呈瘢痕樣黏連，剝離膽囊時(shí)分離過深進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，損傷肝中靜脈屬支，果斷于右上腹肋緣下增加一個(gè)5 mm trocar，于劍突下增加一個(gè)10 mm trocar，改為“三孔法”，“8”字縫扎后成功止血。

綜上所述，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔兩通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)是即經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又安全可行的，具有更加美觀、微創(chuàng)，疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合患者心理需求，適合在我國基層醫(yī)院推廣開展。雖然手術(shù)操作相對困難，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，經(jīng)過適當(dāng)?shù)木毩?xí)后外科醫(yī)師可熟練掌握并順利完成手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Scarless study Group，Ahmed I，cook JA，et a1.Single port/incision 1aparoscopic surgery compared with standard three port laroscopic surgery for appendicectomy：a randornized controlled trial[J].Surg Endosc， 2015，29（1）：77-85.

[2] 鄭寶娥，童建華，周君，等.單孔腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016（27）：22-24.

[3] 姜峰，畢明龍. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在普外手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（2）：50-51.

[4] 李蛟. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性與可行性研究[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2017（20）：2646-2647.

[5] Cotirlet A，Nedelcu M，Popa E，et a1.Single incision laparoscopic cholecystectomy[J].chirurgia（Bucur），2014，109（6）：769-773.

[6] 廖祥松，王琦，孫杰，等.膽囊切除術(shù)微創(chuàng)新方法的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2017（6）：1123-1126.

[7] 徐龍，徐家法，沈華強(qiáng).經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（6）：918-920.

[8] 于曉鵬，吳碩東，王鵬，等.經(jīng)臍單孔與多孔法腹腔鏡肝切除術(shù)的對比研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（8）：602-605.

[9] 張會(huì)群.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療膽囊息肉療效對比分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017（17）：65-66.

[10] 郭見光，黃玉芹，李欣，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的療效分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016（12）：80-82.

（收稿日期：2017-08-21）endprint