開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定治療侵襲性脊柱血管瘤

曹云，彭五四，卿培東，羊東

·臨床研究·

開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定治療侵襲性脊柱血管瘤

曹云，彭五四，卿培東，羊東

（四川省綿陽市骨科醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

目的 探討開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓治療侵襲性脊柱血管瘤的手術(shù)方法和臨床價(jià)值。方法 回顧性分析我院自2009－05－2013－07月收治的9例有神經(jīng)損害的侵襲性脊柱血管瘤患者。9例患者均行開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓治療，其中6例患者僅后路減壓內(nèi)固定術(shù)，3例行后路減壓內(nèi)固定橫突間植骨融合術(shù)，比較患者術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)分。結(jié)果 9例患者術(shù)后VAS評(píng)分由術(shù)前平均7.5分降至術(shù)后平均2.3分，術(shù)后神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查骨水泥無滲漏，椎管內(nèi)無占位，所有患者術(shù)后腫瘤未見復(fù)發(fā)、椎體高度未見丟失。結(jié)論開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定治療侵襲性脊柱血管瘤效果良好。

侵襲性脊柱血管瘤；椎體成形術(shù)；后路減壓

血管瘤是一種常見的脊柱病變，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為10%～11%[1]，多見于胸椎椎體，多數(shù)沒有臨床癥狀，無需處理[2]。約有3.4%的脊柱血管瘤（Vertebral Hemangioma,VH）進(jìn)展為有癥狀[3]，需要臨床治療。筆者自2009－05－2013－07共收治9例有神經(jīng)損害的侵襲性脊柱血管瘤患者，所有患者均行開放椎體成形術(shù)聯(lián)合后路減壓治療，取得了滿意的療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例中，男4例，女5例，病變位于第3胸椎3例，第5胸椎2例，第7胸椎2例，第8胸椎1例，第3腰椎1例；年齡25～70歲，平均45.6歲，9例均出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，其中脊髓損害6例，神經(jīng)根損害3例，術(shù)前Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)3例，8例患者伴有下肢肌張力不同程度增高。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行X線片、CT和/或MRI檢查。病變椎體X線檢查均可見“柵欄征”改變。在CT橫斷面上表現(xiàn)為“蜂窩征”或“圓點(diǎn)征”。MRI檢查病椎見T1低信號(hào)/T2高信號(hào)改變。9例患者均有不同程度椎管內(nèi)占位，因后縱韌帶的阻擋作用，椎管內(nèi)腫瘤形成“雙乳征”，3例患者病變侵襲椎弓根及橫突。

1.3 手術(shù)方法

9例患者均采用單純后正中入路，全麻，俯臥位，以病椎棘突為中心作一后正中切口，顯露上下各2個(gè)椎節(jié)關(guān)節(jié)突和椎板。然后直視在C臂引導(dǎo)下行病椎椎弓根穿刺，將預(yù)先切好的1.5 mm×1.5 mm×1.5 mm明膠海綿顆粒與造影劑混和均勻后，注入病椎椎體，在C臂監(jiān)視下向病椎注入粘稠的骨水泥4～6 ml，待骨水泥固化后拔出穿刺針。切除部分椎板，充分減壓脊髓，切除椎管內(nèi)占位組織，后路椎弓根螺釘固定，腫瘤侵犯椎弓根患者行橫突間植骨融合。術(shù)中向椎體內(nèi)注射骨水泥時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，則立即停止注射骨水泥，行椎管減壓手術(shù)，刮除椎管內(nèi)占位骨水泥（圖1）。減壓完畢，椎旁豎脊肌深層放置引硅膠流管一根，逐層關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2天拔出引流管，患者臥床3～4天后，支具保護(hù)下地活動(dòng)，復(fù)查CT明確椎管內(nèi)情況。出院后每3個(gè)月門診復(fù)查隨訪，2年后改為每年門診隨訪，了解腫瘤復(fù)發(fā)情況及神經(jīng)功能情況。

2 結(jié)果

術(shù)中失血量50～100 ml，平均85.6 ml；手術(shù)時(shí)間50～100 min,平均92.5 min,所有患者術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后VAS評(píng)分由術(shù)前平均（7.5±0.5）分降至術(shù)后平均（2.3±0.3）分。隨訪7～48個(gè)月，平均21.3個(gè)月，末次隨訪時(shí)，神經(jīng)功能損害患者不同程度恢復(fù)，3例D級(jí)均恢復(fù)到E級(jí)，4例C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)3例、D級(jí)1例，B級(jí)2例恢復(fù)到C級(jí)1例、D級(jí)1例。8例肌張力增高患者恢復(fù)正常。3例橫突間植骨患者已骨性融合，所有患者隨訪期內(nèi)腫瘤未見復(fù)發(fā)。

圖1 患者術(shù)前CT、MRI資料及術(shù)后CT

3 討論

脊柱血管瘤在臨床上分為侵襲性和非侵襲性。但兩者在病理形態(tài)上難以區(qū)分，僅表現(xiàn)為非侵襲性血管瘤中脂肪成分較多。脊柱血管瘤診斷的主要依據(jù)是影像學(xué)和術(shù)后理檢查結(jié)果。在CT橫斷面上典型的“蜂窩征”或“圓點(diǎn)征”是術(shù)前診斷脊柱血管瘤的主要依據(jù)，這也是評(píng)價(jià)脊柱血管瘤是否具有侵襲性的指標(biāo)[6]。Acosta等[4]提出的脊柱血管瘤侵襲征象包括6 項(xiàng):（1）侵犯整個(gè)椎體;（2）侵犯附件結(jié)構(gòu);（3）不規(guī)則蜂窩狀改變；（4）骨皮質(zhì)擴(kuò)張破損；（5）軟組織團(tuán)塊；（6）病變位于T3－T9。

椎體成形術(shù)因其可以穩(wěn)定微小骨折和預(yù)防椎體進(jìn)一步壓縮，起到“逆向栓塞”的效果[3]，使血管瘤體積縮小、壞死，同時(shí)，骨水泥凝聚時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量熱量，可以使局部溫度達(dá)到80～90℃，足以使腫瘤細(xì)胞滅活，故臨床上常將其做為治療血管瘤疼痛癥狀的重要方法[6]。肺栓塞和骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)的兩個(gè)主要并發(fā)癥，故當(dāng)病椎椎體后壁骨皮質(zhì)缺損時(shí)為椎體成形術(shù)的相對(duì)禁忌證[1]。引起神經(jīng)損害的脊柱血管瘤常侵入椎管，椎體后壁有不同程度的破損，這是導(dǎo)致骨水泥滲漏的重要原因。

我院針對(duì)這一情況，對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，選擇在術(shù)中暴露完椎旁軟組織后，在C臂監(jiān)視下行病椎椎弓根穿刺，在向病椎注入骨水泥前，先向病椎注入混有1.5 mm×1.5 mm×1.5 mm明膠海綿顆粒造的影劑，再向病變組織中注入骨水泥。結(jié)合本組患者，我們認(rèn)為該手術(shù)方式有以下一些優(yōu)點(diǎn)：（1）于開放的視野中行病椎穿刺，保證了穿刺的準(zhǔn)確率；（2）利用明膠海綿栓塞止血的效果，達(dá)到栓塞的效果，降低了骨水泥延血管瘤交通血管滲漏的可能，使得椎管后壁有缺損的患者也可以行椎體成形術(shù)；（3）可明顯減少減壓術(shù)中的出血量；（4）直視下穿刺可減少透視時(shí)間，降低醫(yī)生的放射線暴露量；（5）椎體成形術(shù)后，椎管內(nèi)占位腫瘤組織回縮，體積變小，減少了減壓術(shù)中需切除的腫瘤組織，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；（6）椎體成形術(shù)后行后路減壓內(nèi)固定術(shù)，可以祛除椎管內(nèi)少量滲漏的骨水泥，給脊髓神經(jīng)以充分減壓；（7）后路固定系統(tǒng)可有效穩(wěn)定脊柱高度，防止后期病椎骨水泥塌陷造成的椎體高度丟失，造成新的神經(jīng)受壓損害。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為本手術(shù)方式的適應(yīng)證為：（1）符合侵襲性脊柱血管瘤影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）椎管內(nèi)占位〉35%[7－8]；（3）神經(jīng)損害嚴(yán)重或者進(jìn)展迅速的侵襲性脊柱血管瘤患者。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于有神經(jīng)損害的侵襲性脊柱血管瘤患者，開放椎體成形聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定術(shù)是一個(gè)比較好的選擇。

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Treatment of invasive spinal hemangioma with posterior decompression and internal fixation

CAO Yun,PENG Wu－si,QING Pei－dong,et al.
（Department of Spinal Surgery,Mianyang Orthopedic Hospital，Mianyang Sichuan,621000,China)

Objective To explore the surgical methods and clinical value of open vertebral forming surgery combined with posterior decompression in the treatment of vertebral hemangioma. Methods The clinical data of 9 patients with nerve damage morbid invasion of spinal hemangioma,who admitted in our hospital from 2009－05 to 2013－07 were retrospectively analyzed.All 9 patients underwent open vertebral forming surgery combined with posterior decompression,in which 6 patients received posterior decompression and internal fixation,3 cases were treated with posterior decompression,internal fixation cross process interbody fusion.The preoperative and postoperative VAS pain score and Frankel spinal cord injury grading were compared.Results 9 cases of patients with postoperative VAS score by preoperative average 7.5 points to postoperative average 2.3 points,different degree of nerve function recovery after operation,postoperative review of bone cement no leakage,spinal canal without occupying.After operation,all patients without tumor recurrence,vertebral height no loss.Conclusion Open vertebroplasty combined with posterior decompression and internal fixation for the treatment of invasive spinal hemangioma is effective.

invasive spinal hemangioma；vertebroplasty；posterior decompression

R738.1

B

1005－7234（2015）05－0367－03DOI：10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.003

2015－03－09；

2015－05－19

曹云（1976－），男），四川籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱外科，骨與軟組織腫瘤

電 話：13778025559

電子信箱：cdcaoyun＠126.com