乳糜熊的14例手術(shù)治療分析

張義棟　楊睿　姜睿　董亦晗

摘要：目的 探討乳糜胸的手術(shù)治療措施，以期為臨床治療提供參考。方法 分析14例乳糜胸的臨床資料，總結(jié)治療方法，評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極手術(shù)治療12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。結(jié)論 乳糜胸患者在手術(shù)治療前需充分改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。推薦單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸均經(jīng)右側(cè)進(jìn)入胸膜腔為宜。右側(cè)進(jìn)胸，膈上胸導(dǎo)管位置比較固定，尋找和結(jié)扎胸導(dǎo)管比較容易，手術(shù)后能有效地控制乳糜外漏，從而提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：乳糜胸；胸外科；手術(shù)治療

0引言

各種先天性、創(chuàng)傷性或梗阻性的因素影響了胸導(dǎo)管或其較大分支的回流，致胸膜腔內(nèi)積存了乳糜液，稱(chēng)為乳糜胸。近年來(lái)隨著胸部創(chuàng)傷發(fā)生率的升高以及胸心手術(shù)的開(kāi)展，乳糜胸的發(fā)生率亦隨之增加，同時(shí)對(duì)于乳糜胸的診斷和處理也不斷地增添了新的內(nèi)容。乳糜胸的治療一般采用保守治療和手術(shù)治療。本文就14例乳糜胸患者的手術(shù)治療情況分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究對(duì)象為2011年至2013年本院治療的14例乳糜胸患者。其中男9例，女5例，年齡2天—67歲。經(jīng)過(guò)病史診斷和相應(yīng)的檢查，診斷先天性乳糜胸3例，創(chuàng)傷性乳糜胸11例；右側(cè)乳糜胸12例，雙側(cè)乳糜胸2例。

1.2 方法

本研究中14例患者經(jīng)保守治療無(wú)效給予外科手術(shù)治療。開(kāi)胸或通過(guò)胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎。具體如下：

術(shù)前作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。

手術(shù)路徑單側(cè)者經(jīng)患側(cè)切口，雙側(cè)者則經(jīng)右側(cè)進(jìn)入。當(dāng)開(kāi)胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。開(kāi)胸查找漏口，一旦發(fā)現(xiàn)漏口，雙重縫扎漏口遠(yuǎn)近斷端并縫合縱隔胸膜，最后縫扎膈上胸導(dǎo)管。臨床上有時(shí)無(wú)法找到漏口，特別當(dāng)縱隔胸膜廣泛浸滲乳糜時(shí)，此時(shí)僅在乳糜漏出的一處或多處縫合縱隔胸膜并于右側(cè)膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管即可。治療新生兒乳糜胸可借助于體外壓力泵行胸腹腔引流，將胸內(nèi)乳糜液引流到腹腔。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極手術(shù)治療12例患者治愈，2例死亡，有效率85.71%。

3討論

乳糜胸患者的病史對(duì)診斷先天性和創(chuàng)傷性乳糜胸有重要價(jià)值。新生兒乳糜胸開(kāi)始為胸腔積液，喂奶后才出現(xiàn)乳糜。手術(shù)后乳糜胸常在術(shù)后7～10天進(jìn)食后出現(xiàn)。閉合性創(chuàng)傷后乳糜胸多有外傷史，癥狀出現(xiàn)前常有一間隔期。乳糜液中加入乙醚后搖動(dòng)，脂肪溶解，牛奶樣混濁變澄清可肯定診斷。蘇丹Ⅲ染色后在顯微鏡下檢查可見(jiàn)脂肪球?qū)τ谌槊有赜刑厥庠\斷價(jià)值。原因未明的乳糜胸需盡力求得病因診斷，這需要全面體檢和完全定量的化驗(yàn)檢查，開(kāi)胸探查僅為最后手段。若開(kāi)胸探查不能切除病變，可行活組織檢查，便于術(shù)后更合理地治療。若未發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管病變，此時(shí)手術(shù)可直接處理乳糜胸，包括胸導(dǎo)管結(jié)扎和壁層胸膜切除[1]。

患者一旦發(fā)生乳糜瘺，可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂。另外，存在于乳糜液中的抗體和淋巴細(xì)胞也隨同喪失，使機(jī)體免疫力下降。大量乳糜液積聚在胸膜腔內(nèi)，使肺受壓，肺活量降低，縱隔移位，靜脈回流受阻，可產(chǎn)生一系列呼吸循環(huán)功能障礙，臨床上出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。胸導(dǎo)管與靜脈和淋巴系統(tǒng)有豐富的側(cè)支循環(huán)，任何一個(gè)水平結(jié)扎胸導(dǎo)管均不致發(fā)生結(jié)扎遠(yuǎn)端乳糜液外滲。結(jié)扎胸導(dǎo)管后其壓力可有暫時(shí)性升高，甚可高達(dá)6.65kPa（50mmHg），以后隨著側(cè)支循環(huán)的建立，其壓力逐漸恢復(fù)正常。胸導(dǎo)管結(jié)扎后3小時(shí)，血中脂肪下降，16天以后回復(fù)到正常水平。

對(duì)于先天性和創(chuàng)傷性乳糜胸首先需保守治療，當(dāng)效果不佳時(shí)再施行手術(shù)為宜[2] 。保守治療的時(shí)間以病人對(duì)于喪失乳糜液的耐受程度決定，當(dāng)丟失量很大，保守治療不應(yīng)超過(guò)2～3周，以免發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂和機(jī)體衰竭。醫(yī)源性（外科手術(shù)后）乳糜胸，外科處理應(yīng)更積極些，更早些進(jìn)行結(jié)扎胸導(dǎo)管手術(shù)。在保守治療無(wú)效時(shí)需考慮行外科手術(shù)治療。是繼續(xù)保守治療還是改為外科處理應(yīng)考慮到以下幾個(gè)因素：造成乳糜胸的病因；乳糜瘺存在的時(shí)間長(zhǎng)短；每日胸腔引流量的多少；營(yíng)養(yǎng)缺乏和免疫功能損害的程度；病人對(duì)于乳糜丟失的耐受能力。目前，外科處理乳糜胸有兩種手術(shù)方法被普遍接受，即直接閉合胸導(dǎo)管瘺和直接縫扎膈上胸導(dǎo)管[3] 。

本研究結(jié)果顯示，乳糜胸的手術(shù)治療效果顯著，能有效治愈乳糜液外滲，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 王君， 魏大中. 胸外科手術(shù)后并發(fā)乳糜胸62例臨床分析 [J].浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2014，06： 841-842，843.

[2] 秦琳琳 ，許永杰 ，陳昶 ，等. 肺癌術(shù)后乳糜胸研究進(jìn)展 [J].中華外科雜志 ，2014，52（11）： 869-872.

[3] 郭予雄， 何少茹 ， 鐘敏泉 ， 等.小兒先天性心臟病術(shù)后乳糜胸的診斷和治療 [J].中國(guó)循環(huán)雜志 2014年z1期 120-12