建立公立醫(yī)院運行補償和支付新機制

饒克勤

破除公立醫(yī)院逐利機制是中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議強調(diào)的問題。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，進一步明確了城市公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、原則和重點任務(wù)。完善補償機制與支付制度是公立醫(yī)院改革的核心問題之一，是破除公立醫(yī)院逐利機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行新機制的關(guān)鍵和有效制度安排。

合理的補償機制是維護公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的“奠基石”

我國在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，未能及時調(diào)整計劃經(jīng)濟時代的籌資政策，補償和價格機制扭曲，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)異化，導(dǎo)致公立醫(yī)院的“公益性”和“非營利性”特征弱化，逐利動機日益突出。主要表現(xiàn)：一是政府投入不到位。財政補助約占公立醫(yī)院收入的8%，國家明確的公立醫(yī)院投入政策，不少地方未能落實;二是醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重扭曲。即使城市大醫(yī)院，教授或主任醫(yī)師門診診療費僅為4-10元/人次;三是藥品和醫(yī)療耗材費用嚴(yán)重虛高，一些藥品價格高出香港公立醫(yī)院同種藥品的10倍，“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員行為扭曲，誘導(dǎo)或過度醫(yī)療，造成醫(yī)患關(guān)系緊張;四是沒有建立制衡的激勵與約束機制，醫(yī)務(wù)人員沒有參與改革的積極性。

建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策。首先，要破除“以藥補醫(yī)”機制。國家推進醫(yī)藥分開、取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。從國際經(jīng)驗和趨勢來看，方向和路徑是正確的。但要注重與服務(wù)價格、財政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套。

其次，政府要切實履行投入責(zé)任。政府是公立醫(yī)院舉辦者，更是公益性的責(zé)任主體。國際社會認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)市場存在著嚴(yán)重的市場失靈。目前，我國“因病致貧、因病返貧”或“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的家庭比例還比較高，加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，力爭“大病”全覆蓋，需要從制度設(shè)計上彌補和矯正衛(wèi)生領(lǐng)域的市場缺陷。

再次，要理順醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品和醫(yī)用耗材費用。價格機制是市場經(jīng)濟的基礎(chǔ)。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格是按邊際成本而不是實際成本定價，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及設(shè)備之間價格嚴(yán)重失衡，加上按項目、按藥品加成付費、人員工資與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤等制度設(shè)計，導(dǎo)致對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制系統(tǒng)性扭曲。新一輪城市公立醫(yī)院試點改革，重點強調(diào)要在取消藥品加成、降低藥品和大型設(shè)備診療價格的同時，提升醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格，體現(xiàn)全社會對生命、對醫(yī)務(wù)人員勞動價值的尊重。

科學(xué)的支付制度是建立有效公立醫(yī)院激勵機制的“牛鼻子”

常見支付方式包括按項目、按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費以及總額預(yù)算等，每種支付方式都有利有弊。目前，我國普遍實施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由于缺乏監(jiān)督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點暴露尤為充分。

國家醫(yī)改方案要求，“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。近年來，各地把支付制度作為公立醫(yī)院改革的突破口，進行積極探索，取得一些共識：一是預(yù)付制（按人頭、按病種付費等）在費用控制上取得初步成效，保障水平提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕;二是引導(dǎo)合理就醫(yī)、改變付費方式、拉開報銷比例，引導(dǎo)患者更多選擇基層、縣域內(nèi)就醫(yī);三是改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，從追求“利潤”到控制“成本”，醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，不合理用藥、檢查減少;四是醫(yī)院自我管理意識增強，內(nèi)部管理水平提升。雖然在實踐中也遇到了挑戰(zhàn)，但抓住支付制度這個“牛鼻子”，可以牽動其它問題迎刃而解。

借鑒國際、國內(nèi)試點經(jīng)驗，建立科學(xué)的支付制度重點要加強以下幾個方面工作：一是合理選擇支付方式。國際經(jīng)驗表明，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按人頭付費是最好的支付機制。住院患者按病種付費，尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費系統(tǒng)是副作用最小的機制;二是要積極開展對醫(yī)務(wù)人員的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，細化實化醫(yī)務(wù)人員的勞動價值;三是開展成本核算研究，建立基于臨床路徑的病種、人頭或服務(wù)單元的成本核算體系，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn);四是健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評價制度，保障醫(yī)?；鹉軌蜣D(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務(wù);五是提升醫(yī)院管理水平，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理新理念和新方法，用最有效的方式提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

運行新機制是衡量公立醫(yī)院改革成功與否的“風(fēng)向標(biāo)”

新一輪試點改革明確提出，要建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。我認(rèn)為本質(zhì)是建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

建立公立醫(yī)院運行新機制首先取決于政府治理機制的改革與完善。目前，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多部門，體制機制不完善，由誰作為出資人代表不明確;政府對于醫(yī)院的行政管理過于微觀，醫(yī)院管理者的作用有限。實行管辦分離、政事分開，運行新機制，關(guān)鍵要明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，將微觀運行管理權(quán)下放給醫(yī)院，充分調(diào)動醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，維護醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會公眾的利益和公益性要求。一些地方如上海、浙江、福建已經(jīng)進行了有益探索，值得借鑒。

法人治理制度是政府舉辦和管理公立醫(yī)院的一種有效形式，也是運行新機制的重要特征。核心是完善公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。近年來，一些地區(qū)探索了以理事會為核心的治理機制。理事會行使出資人權(quán)利，承擔(dān)政府直接管理醫(yī)院的責(zé)任，并監(jiān)督醫(yī)院運行;監(jiān)事會行使監(jiān)督職權(quán)，主要包括監(jiān)察醫(yī)院財務(wù)和運營、監(jiān)督理事會的具體管理行為等;醫(yī)院管理層履行出資人委托管理醫(yī)院的職能，對理事會負(fù)責(zé)，除接受政府監(jiān)管外，承擔(dān)自主經(jīng)營管理的責(zé)任，包括資產(chǎn)收益和相應(yīng)社會職能。

強化醫(yī)院內(nèi)部管理是現(xiàn)代醫(yī)院制度的客觀要求，是運行新機制的具體體現(xiàn)。新一輪試點改革，強調(diào)要建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展和分級診療制度、提升醫(yī)療質(zhì)量和安全、加快信息化建設(shè)等。通過深化編制和人事制度改革，逐步建立編制備案制和“以事定費、以費養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的新機制。規(guī)范人才評價和績效考核體系，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。通過完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評體系，實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。通過提升信息化水平和管理能力，實現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細化。

（作者為中華醫(yī)學(xué)會黨委書記）endprint