后路手術(shù)治療L1爆裂骨折伴圓錐綜合征

方良勤，譚俊銘，楊雷，申練兵，邢順民，來(lái)津，王金鑫，張頡峰，徐寅強(qiáng)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第98臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.解放軍98醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)中心，浙江 湖州 313000)

后路手術(shù)治療L1爆裂骨折伴圓錐綜合征

方良勤1，譚俊銘2*，楊雷1，申練兵2，邢順民2，來(lái)津2，王金鑫2，張頡峰2，徐寅強(qiáng)2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第98臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.解放軍98醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)中心，浙江 湖州 313000)

目的 探討后路減壓術(shù)對(duì)L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征的臨床療效影響。方法 回顧2007年6月至2012年12月后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者46 例，其中男28 例，女18 例；年齡18～63 歲，平均年齡39.5 歲。總結(jié)手術(shù)療效。結(jié)果 全部患者獲4年隨訪，所有病例均行充分后路減壓并植骨融合。術(shù)后植骨融合良好，脊柱后凸畸形得到糾正，無(wú)內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥。傷椎平均高度由術(shù)前0.412 cm恢復(fù)到0.780 cm；后凸Cobb角由術(shù)前平均25.6°恢復(fù)到最終隨訪18.4°；評(píng)價(jià)椎管占位采用Wolter分型由術(shù)前平均47%降低到最終隨訪15%；神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)：提高l級(jí)者有8 例，2級(jí)者有2 例；38 例膀胱/直腸功能障礙者中有25 例完全恢復(fù)，9 例有不同程度的改善，4 例無(wú)變化。結(jié)論 后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征不僅重建脊柱序列穩(wěn)定性，而且使圓錐功能得到不同程度的恢復(fù)。

腰椎爆裂骨折；后路手術(shù)；圓錐綜合征

L1爆裂性骨折占胸腰椎爆裂型骨折50%以上，L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征是臨床較為常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。自2007年6月至2012年12月應(yīng)用后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46 例，男28 例，女18 例；年齡18～63 歲，平均年齡39.5 歲。致傷原因：高處墜落傷15 例，交通事故傷19 例，重物壓砸傷8 例，其他傷4 例。按Denis爆裂型骨折分型，A型8 例，B型15 例，C型5 例，D型11 例，E型7 例。椎管累及情況根據(jù)Wolter分型指數(shù)分型，指數(shù)1：19 例；指數(shù)2：25 例；指數(shù)3：2 例。所有患者均進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、反射功能、括約肌功能以及植物神經(jīng)功能等。

1.2 臨床表現(xiàn) L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征(conus medullaris syndrome，CMS)的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛明顯、雙下肢肌力下降、損傷平面以下感覺(jué)消失或下降、自主性膀胱、肛門(mén)括約肌松弛、性功能障礙等。本組患者神經(jīng)功能ASIA分級(jí)，A級(jí)2 例，B級(jí)6 例，C級(jí)12 例，D級(jí)14 例，E級(jí)12 例。38 例膀胱/直腸功能障礙，25 例性功能障礙(球-海綿體反射減弱或消失)，20 例鞍區(qū)感覺(jué)障礙。所有患者均攝胸腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，提示主要為L(zhǎng)1椎體爆裂型骨折伴骨折塊突入椎管致椎管狹窄、脊髓圓錐損傷，9 例患者合并有其他部位四肢骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間4 d～12 d，平均5 d。

1.3 手術(shù)方法(均擇期手術(shù)治療) 46 例均采用氣管插管全麻，俯臥位，后正中縱切口剝離顯露傷椎及上下椎體的棘突、椎板、椎間小關(guān)節(jié)及橫突起始部。按照常規(guī)椎弓根置釘技術(shù)，采用Weinstein法定位后在T12、L1、L2椎弓根內(nèi)分別置入合適型號(hào)普通椎弓根釘、萬(wàn)向椎弓根釘、普通椎弓根釘各1枚，放置合適長(zhǎng)度縱桿固定后并適當(dāng)撐開(kāi)。C型臂透視，確定螺釘位置良好。再行L1傷椎全椎板減壓，并注意探查雙側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜是否完整(爆裂型骨折可伴有硬脊膜的破裂)。用骨膜剝離子剝離脊髓后顯露椎體后緣，用圓形棒按壓將突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位。再將修剪好的骨塊(主要是減壓后的椎板、棘突)咬碎植于橫突及上下關(guān)節(jié)突處，骨量不夠時(shí)髂后上棘取骨植骨。如有硬脊膜前方或側(cè)方撕裂傷，出現(xiàn)腦脊液漏，用5個(gè)0號(hào)可吸收線修補(bǔ)或用生物蛋白膠及明膠海綿封堵，放置負(fù)壓流管并嚴(yán)密逐層縫合。術(shù)中平均出血442 mL，平均輸血346 mL。術(shù)后腰圍保護(hù)，48～72 h后拔引流管。由于L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者膀胱/直腸功能障礙，需加強(qiáng)防壓瘡護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，制定康復(fù)計(jì)劃，2個(gè)月內(nèi)腰圍支具保護(hù)絕對(duì)臥床。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后1.5、3、6、12個(gè)月行臨床X線攝片隨訪，此后每隔1年隨訪1次，平均隨訪4年。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后的L1椎體高度，脊柱后凸Cobb角，行CT掃描和MRI檢查，測(cè)量L1及鄰近椎體平均椎管徑。對(duì)術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)、膀胱/直腸功能情況等進(jìn)行對(duì)比研究分析。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后X線片示，患者傷椎L1平均高度由術(shù)前0.412 cm(0.321～0.542 cm)恢復(fù)到0.780 cm(0.554～0.801 cm)；后凸Cobb角由術(shù)前平均25.6°(23°～27.8°)恢復(fù)到15.1°(13.3°～17.3°)。隨防期間，由于鄰近椎體病變后凸Cobb角平均丟失3.3°，最終隨訪平均后凸Cobb角為18.4°，但與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT和MRI示傷椎L1椎管的矢狀徑平均減少術(shù)前為47%(30%～75%)，術(shù)后最終隨訪為15%(12%～17%)。患者平均隨訪4年，椎體高度、后凸Cobb角無(wú)明顯變化，傷椎椎管內(nèi)無(wú)明顯占位病變，無(wú)內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.2 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)及膀胱/直腸功能恢復(fù)情況 術(shù)后部分患者神經(jīng)功能均有所恢復(fù)，自我感覺(jué)恢復(fù)較術(shù)前滿意。神經(jīng)功能ASIA分級(jí)，A級(jí)2 例，B級(jí)4 例，C級(jí)8 例，D級(jí)17 例，E級(jí)15 例。其中神經(jīng)功能提高l級(jí)者8 例，提高2級(jí)者2 例，除A級(jí)2 例和D級(jí)1 例恢復(fù)欠佳外，余均有不同程度神經(jīng)功能恢復(fù)(見(jiàn)表1)。術(shù)后有9 例需扶拐行走，32 例能夠棄拐獨(dú)立行走，其中25 例恢復(fù)基本生活自理或勞作能力。38 例膀胱/直腸功能障礙者中有25 例完全恢復(fù)，9 例有不同程度的改善。18 例自訴性功能無(wú)明顯障礙，6 例鞍區(qū)感覺(jué)緩慢恢復(fù)，8 例感覺(jué)明顯減退，6 例感覺(jué)消失(主要表現(xiàn)在溫痛觸覺(jué)等淺感覺(jué)消失)。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能(ASIA分級(jí))恢復(fù)情況(例)

3 討 論

3.1 L1易發(fā)生爆裂性骨折伴圓錐損傷的原因 L1位置位于胸腰段處，不斷受到垂直向下傳導(dǎo)的壓縮應(yīng)力和縱向的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的雙重力量的沖擊，易發(fā)生嚴(yán)重爆裂骨折。張世民等[1]通過(guò)解剖研究后發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐長(zhǎng)約3 cm，位于T12至L1椎體水平。圓錐既是下行的中樞神經(jīng)脊髓與馬尾神經(jīng)的銜接點(diǎn)，又處于椎管生理解剖位置的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，L1爆裂性骨折后常伴有圓錐損傷，表現(xiàn)為特有的神經(jīng)功能癥狀。

3.2 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征損傷機(jī)制 圓錐損傷機(jī)制存在認(rèn)識(shí)各有不同。有學(xué)者認(rèn)為單純脊髓圓錐損傷的發(fā)生機(jī)理與骨折片的形狀與厚度相關(guān)，由于馬尾屬于周圍神經(jīng)具有逃逸機(jī)制，骨折碎片突破后縱韌帶，進(jìn)入椎管刺傷圓錐，而不傷及馬尾。余斌[2]則認(rèn)為在胸腰段爆裂性骨折損傷過(guò)程中累及神經(jīng)損傷，極大部分是脊髓、圓錐、馬尾的混合傷，單純圓錐損傷較為少見(jiàn)。同樣本組臨床患者具有不同的神經(jīng)癥狀。唐和虎等[3]認(rèn)為，單純圓錐綜合征表現(xiàn)為大、小便功能障礙、性功能障礙、鞍區(qū)感覺(jué)減退或消失等，而雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。本組12 例(ASIA分級(jí)E級(jí))為單純圓錐損傷特有癥狀，其余部分均存在不同程度雙下肢運(yùn)動(dòng)能力、感覺(jué)及膀胱/直腸功能異常。說(shuō)明由于圓錐生理位置個(gè)體差異性或L1爆裂性骨折過(guò)程中骨折片移位方向等因素影響，確實(shí)會(huì)造成低位脊髓或馬尾神經(jīng)合并傷。本組1 例患者由于嚴(yán)重爆裂性骨折后，后縱韌帶完全破裂，骨折片由前向后出現(xiàn)180°翻轉(zhuǎn)，似“閘刀”效應(yīng)將脊髓圓錐大部分切斷，阻斷了脊神經(jīng)通路傳導(dǎo)。術(shù)后損傷平面以下運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，膀胱/直腸功能及性功能等恢復(fù)均不理想，提示骨折塊在椎管內(nèi)發(fā)生大范圍的翻轉(zhuǎn)，盡管術(shù)后椎管占位被解除，但神經(jīng)通路無(wú)法得到完全重建，預(yù)后仍不佳。

3.3 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征治療的目的 早期重建脊柱序列和牢固穩(wěn)定性。應(yīng)用內(nèi)固定和植骨塊能直接修復(fù)與重建爆裂性骨折后椎體和脊柱后柱的負(fù)重功能，同時(shí)為圓錐功能的修復(fù)提供生長(zhǎng)的空間環(huán)境，改善神經(jīng)癥狀。徐強(qiáng)音等[4]認(rèn)為爆裂型骨折的節(jié)段和椎管壓迫的程度與相關(guān)的神經(jīng)功能缺失相關(guān)。同樣McLain等[5]研究認(rèn)為創(chuàng)傷性椎管狹窄與胸腰段脊髓損傷的程度密切相關(guān)，特別是L1大于45%時(shí)有顯著性脊髓圓錐損傷的危險(xiǎn)。Kirkpatrick等[6]認(rèn)為圓錐水平50%或50%以上的急性椎管狹窄和神經(jīng)損傷應(yīng)進(jìn)行減壓。但在本組中13 例患者L1椎管占位大于40%時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀。具體L1段椎管占位多大程度才引起圓錐綜合征，這可能與損傷程度、暴力著力點(diǎn)、骨折類型、椎管管徑等綜合因素密切有關(guān)?？傊?dāng)患者檢查顯示椎管占位性病變且具有明顯神經(jīng)功能癥狀或進(jìn)行性加重時(shí)，可考慮行手術(shù)治療，不必拘泥于具體椎管占位率多少。

3.4 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征手術(shù)方式選擇 胸腰段骨折合并脊髓損傷選擇前路、后路、或者前后聯(lián)合入路手術(shù)，國(guó)內(nèi)外均有比較研究，臨床上廣泛爭(zhēng)議，未提出明確及客觀的選擇指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者[7-9]認(rèn)為前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折伴脊髓損傷可直接減壓，較有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。但從前路減壓術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響老年患者心肺功能、操作復(fù)雜、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)內(nèi)陷等弊端考慮，本組中46 例L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者均嚴(yán)格把握適應(yīng)證，采用后路減壓術(shù)治療，術(shù)后均恢復(fù)良好，有效率為89.13%(41/46)。唐和虎等認(rèn)為術(shù)后膀胱功能恢復(fù)與圓錐功能恢復(fù)密切相關(guān)。本組膀胱/直腸功能改善率達(dá)89.47%(34/38)，療效顯著。一定程度上來(lái)說(shuō)，后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征在脊髓減壓、糾正脊柱后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)圓錐功能等方面也有著確切臨床療效。

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中國(guó)人民解放軍全軍“十二五”科研面上課題(CWSIIJ260)；南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新重點(diǎn)課題(08Z003)；

1008-5572(2015)03-0254-03

R683.2

B

2014-08-25

方良勤(1986- )，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第98臨床學(xué)院，230032。

*本文通訊作者：譚俊銘