加長(zhǎng)穿刺針在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用

李大剛，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

加長(zhǎng)穿刺針在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用

李大剛，蘇培基

(廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

目的 介紹加長(zhǎng)穿刺針在經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用。方法 2012年8月至2013年5月，應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者52 例，其中男28 例，女24 例；年齡23～78 歲，平均45 歲。均為單節(jié)段突出，其中L3～41 例，L4～533 例，L5S118 例。分析術(shù)前及術(shù)后15個(gè)月時(shí)腰痛及腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)的變化情況，術(shù)后15個(gè)月時(shí)采用MacNab功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均70 min；術(shù)中出血量5～50 mL，平均15 mL；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪腰痛和腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。隨訪15個(gè)月時(shí)按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)37 例，良11 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率92.3%。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥近期效果良好，加長(zhǎng)穿刺針可以完成鏡下神經(jīng)根阻滯、注射局麻藥物、注射造影劑、沖洗椎間盤碎片的操作，有助于手術(shù)的完成。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮；椎間盤摘除術(shù)；內(nèi)鏡；穿刺針

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕組織多，并發(fā)癥較多。經(jīng)皮內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕形成少，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大部分并發(fā)癥，近幾年技術(shù)逐漸成熟，應(yīng)用越來(lái)越多。自2012年8月至2013年5月，應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)配合自制加長(zhǎng)穿刺針治療了52 例腰椎間盤突出癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎間盤突出癥患者共52 例，其中男28 例，女24 例；年齡23～78 歲，平均45 歲。均為單節(jié)段突出，L3～4節(jié)段1 例，L4～5節(jié)段33 例，L5S1節(jié)段18 例。突出型30 例，脫出游離型22 例；中央型6 例，旁中央型39 例，椎間孔合并旁中央混合型6 例，極外側(cè)型1 例。初次突出50 例，小開(kāi)窗術(shù)后復(fù)發(fā)2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷明確的腰椎間盤突出癥，腿痛大于腰痛；b)保守治療癥狀反復(fù)發(fā)作或初次發(fā)作，保守治療疼痛緩解不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎動(dòng)力位X線片見(jiàn)腰椎不穩(wěn)定表現(xiàn)；b)CT顯示突出間盤嚴(yán)重鈣化；c)CT或MRI顯示存在非椎間盤突出導(dǎo)致的椎管狹窄，如黃韌帶增生、后縱韌帶鈣化、發(fā)育性椎管狹窄等。

1.2 手術(shù)器械 使用TESSYS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，自制18G-30 cm和12G-33 cm加長(zhǎng)穿刺針。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后外側(cè)入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉；患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開(kāi)9～15 cm，向患側(cè)椎間孔穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針刺入突出的椎間盤組織中，以碘普羅胺4 mL+亞甲藍(lán)1 mL混合液行椎間盤造影染色。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長(zhǎng)約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、擴(kuò)孔鉆，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管、內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡直視下摘除藍(lán)染的髓核組織，探查硬膜外腔，探查神經(jīng)根下方無(wú)椎間盤頂壓神經(jīng)根，神經(jīng)根充分減壓，應(yīng)用加長(zhǎng)穿刺針沖洗椎間隙，徹底摘除游離椎間盤碎片。詢問(wèn)患者下肢疼痛癥狀明顯緩解。應(yīng)用自制加長(zhǎng)穿刺針，直視下在神經(jīng)根周圍注射復(fù)方倍他米松1 mL。撤除工作套管，縫合傷口。

1.3.2 椎板間隙入路 應(yīng)用于部分L5S1因髂嵴較高或橫突肥大，后外側(cè)穿刺失敗的患者，采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開(kāi)0～2 cm，向患側(cè)椎板間窗穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針到達(dá)黃韌帶時(shí)停止穿刺，取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長(zhǎng)約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入各級(jí)導(dǎo)管，逐級(jí)擴(kuò)張通道，置入工作套管，C型臂再次正側(cè)位透視，確認(rèn)工作套管植入椎板間窗，植入內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡直視下，咬除或剪開(kāi)黃韌帶3～5 mm，顯露神經(jīng)根、硬膜囊，直視下插入工作通道至椎管內(nèi)。應(yīng)用自制加長(zhǎng)穿刺針，刺入椎間盤內(nèi)，直視下注入亞甲藍(lán)。先摘除神經(jīng)根周圍的髓核組織，再摘除椎間盤內(nèi)藍(lán)染明顯的髓核組織，探查硬膜外腔，加長(zhǎng)穿刺針沖洗椎間隙，徹底摘除游離椎間盤碎片。詢問(wèn)患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，應(yīng)用自制加長(zhǎng)穿刺針，直視下在神經(jīng)根周圍注射復(fù)方倍他米松1 mL。撤除工作套管，縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo) VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況；采用MacNab評(píng)分判定療效，優(yōu)：無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂(lè)；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無(wú)改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間50～180 min，平均70 min；術(shù)中出血量5～50 mL，平均15 mL；住院時(shí)間7～14 d，平均10 d。術(shù)后腰腿痛均明顯減輕；手術(shù)切口全部甲級(jí)愈合，無(wú)椎間隙感染發(fā)生；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪腰痛及腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01，見(jiàn)表1)。隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均15個(gè)月。隨訪15個(gè)月時(shí)按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)37 例，良11 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率92.3%。

表1 腰痛及腿痛VAS評(píng)分分)

3 討 論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)近幾年發(fā)展迅速，治療單純的腰椎間盤突出癥優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)在水介質(zhì)下操作，出血較少，在直視下摘除突出的間盤，與膝關(guān)節(jié)鏡類似。國(guó)內(nèi)外報(bào)道本技術(shù)的臨床優(yōu)良率達(dá)到85%以上[1-3]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示本技術(shù)與椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)療效類似[4]。與經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、臭氧、等離子等脊柱介入技術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可以直視下摘除突出或脫出游離的椎間盤，并可擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)行椎間孔成形，適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，療效更加確切。

自1997年Yeung研制出第3代脊柱內(nèi)鏡(yeung endoscopy spine system，YESS)以來(lái)[5]，本項(xiàng)技術(shù)發(fā)展迅速。2003年Hoogland研發(fā)出THESSYS技術(shù)[2]，應(yīng)用擴(kuò)孔鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，工作通道直接放入椎管內(nèi)，直接處理突出、游離的椎間盤。隨著本項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，鏡下擴(kuò)孔鉆、鏡下磨鉆、鏡下骨鑿等器械相繼問(wèn)世，逐步擴(kuò)大了本項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證。

筆者在臨床開(kāi)展本項(xiàng)技術(shù)中自制了加長(zhǎng)穿刺針(18G、12G)，可以完成鏡下神經(jīng)根阻滯、注射局麻藥物、注射造影劑、沖洗椎間盤碎片等操作。神經(jīng)根阻滯術(shù)是診斷、治療腰椎間盤突出癥的介入技術(shù)之一[6]，常規(guī)的神經(jīng)根阻滯術(shù)在C型臂或數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)透視下進(jìn)行，穿刺針到達(dá)神經(jīng)根周圍后，先注射造影劑，神經(jīng)根顯影后注入激素、局麻藥、維生素B12、維生素B6等藥物，可以直接消除或緩解神經(jīng)根炎癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。加長(zhǎng)穿刺針可以在摘除突出的椎間盤后，直視下在神經(jīng)根周圍注入激素等藥物，直接消除神經(jīng)根炎癥，特別當(dāng)術(shù)中觀察到神經(jīng)根水腫、充血較重的患者，結(jié)合直視下神經(jīng)根阻滯術(shù)后疼痛緩解更加徹底。

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)一般在局麻下完成，患者一般均可以耐受，但部分患者在置入工作通道及鏡下操作時(shí)出現(xiàn)疼痛不適，特別當(dāng)椎間盤游離、需要打開(kāi)后縱韌帶時(shí)，很多患者出現(xiàn)疼痛不適，這時(shí)應(yīng)用加長(zhǎng)穿刺針即可在鏡下注射局麻藥物，讓患者的手術(shù)體驗(yàn)更加舒適。特別當(dāng)采用后路椎板間隙入路，工作套管插入椎管內(nèi)、神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，患者常常出現(xiàn)較強(qiáng)烈的疼痛，這時(shí)在神經(jīng)根周圍注射局麻藥物后患者疼痛可明顯緩解；而且可完成鏡下椎間盤內(nèi)注射亞甲藍(lán)的操作，亞甲藍(lán)可以染色退變的髓核[7]，退變?cè)街?，染色越深，?duì)早期接觸脊柱內(nèi)鏡的醫(yī)生，可以幫助鏡下識(shí)別組織，減少損傷神經(jīng)根、硬膜的機(jī)會(huì)，具有一定的臨床意義。

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)與椎間盤鏡、小開(kāi)窗等技術(shù)一樣，術(shù)后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。松動(dòng)的椎間隙內(nèi)髓核組織摘除不徹底，理論上再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]；而且內(nèi)鏡手術(shù)由于視野有限，偶有存在椎間盤碎片摘除不徹底的情況，造成術(shù)后早期疼痛復(fù)發(fā)或病情緩解不佳[9]；雖然本技術(shù)在水介質(zhì)中完成，但由于水壓不高，對(duì)椎間盤內(nèi)碎片沖洗不足；手術(shù)完成前，應(yīng)用加長(zhǎng)穿刺針進(jìn)行椎間盤內(nèi)沖洗，徹底摘除游離的椎間盤碎片，應(yīng)該成為本技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟之一。

隨著器械、操作技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)不僅可以處理突出、脫出或游離的軟性椎間盤，還可以處理部分鈣化間盤、骨質(zhì)增生，治療部分椎管狹窄的患者。當(dāng)然，經(jīng)皮內(nèi)鏡下技術(shù)仍然面臨許多挑戰(zhàn)：a)缺乏鏡下椎間隙融合的器械，不適宜用于存在明顯脊柱不穩(wěn)定的患者；b)缺乏修復(fù)纖維環(huán)缺損的器械、材料，當(dāng)摘除突出的椎間盤后，一般均存在部分纖維環(huán)缺損，纖維環(huán)缺損的越大，復(fù)發(fā)的可能性增加。隨著器械、操作技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，必將逐步解決這些問(wèn)題。

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique：a prospective，randomized，controlled study[J].Spine，2008，33(9)：931-939.

[2]Hoogland T，Brekel-Dijkstra KVD，Schubert M，etal.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[3]李大剛，蘇培基，陳世忠，等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(12)：1119-1121.

[4]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.

[5]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[6]Eckel TS，Bartynski WS.Epidural steroid injections and selective nerve root blocks[J].Tech Vasc Interventional Rad，2009，12(1)：11-21.

[7]Kim IS，Kim KH，Shin SW，etal.Indigo carmine for the selective endoscopic intervertebral nuclectomy[J].J Korean Med Sci，2005，20(4)：702-703.

[8]McGirt MJ，Eustacchio S，Varga P，etal.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy：factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine，2009，34(19)：2044-2051.

[9]李長(zhǎng)青，周躍，王建，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其防治策略[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(11)：969-974.

1008-5572(2015)03-0246-03

R681.5+3

B

2014-08-26

李大剛(1980- )，男，主治醫(yī)師，廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，528400。