應(yīng)用Ilizarov架牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療陳舊性脛骨干骨折

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，何雨，樊明堂

(河南省安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

應(yīng)用Ilizarov架牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療陳舊性脛骨干骨折

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，何雨，樊明堂

(河南省安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

目的 探討Ilizarov架在脛骨干陳舊性骨折帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)中的復(fù)位及治療效果。方法 回顧分析河南省安陽地區(qū)醫(yī)院自2006年8月至2013年6月應(yīng)用Ilizarov架術(shù)中牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的26 例陳舊性脛骨干骨折患者的臨床資料，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均8個(gè)月。本組均閉合復(fù)位成功。術(shù)中C型臂及術(shù)后X線檢查，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，無骨不愈合發(fā)生；無感染發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用Ilizarov架牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療陳舊性脛骨干骨折，手術(shù)操作方便、創(chuàng)傷小、療效滿意。

脛骨干骨折；陳舊性骨折；Ilizarov架；帶鎖髓內(nèi)釘

隨著交通的發(fā)達(dá)，高能量損傷及復(fù)合傷越來越多，脛骨干骨折為高發(fā)骨折，而各種原因造成脛骨干陳舊性骨折越來越多，自2006年8月至2013年6月，我們應(yīng)用Ilizarov架術(shù)中牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干陳舊性骨折26 例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男19 例，女7 例；年齡18～62 歲，平均年齡34 歲。手術(shù)時(shí)間為傷后26～52 d，平均37 d；均為閉合性骨折，其中橫斷骨折8 例，斜形和螺旋形骨折15 例，粉碎性骨折3 例。均有合并傷，其中顱腦外傷12 例，顱腦外傷合并多發(fā)肋骨骨折肺挫傷并血?dú)庑? 例，腹部閉合性內(nèi)臟損傷11 例；術(shù)前治療牽引6 例，石膏固定20 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者合并傷穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科治療，全面檢查并請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診，做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，平臥位，患肢應(yīng)用止血帶，先在脛骨結(jié)節(jié)平面水平垂直于脛骨干交叉固定2枚2.0 mm克氏針，克氏針注意避開脛骨結(jié)節(jié)，根據(jù)小腿粗細(xì)選擇Ilizarov半環(huán)，遠(yuǎn)端下脛腓聯(lián)合平面同樣固定2枚克氏針，連接遠(yuǎn)近兩環(huán)，通過連桿牽引整復(fù)骨折，在C型臂下調(diào)整牽引，正側(cè)位對(duì)位滿意后應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定，擴(kuò)髓，盡量選擇較粗的髓內(nèi)釘。去掉Ilizarov架和克氏針，再次進(jìn)行C型臂透視，檢查固定滿意，沖洗近端切口，放置引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，注意合并傷的后續(xù)治療。術(shù)后均未再給予外固定，指導(dǎo)患者早期開始股四頭肌和小腿三頭肌等功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查X線骨折愈合情況，術(shù)后4～6周扶拐部分負(fù)重行走，至棄拐完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均8個(gè)月。全部閉合復(fù)位成功。術(shù)后X線檢查骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。無感染病例發(fā)生。均于術(shù)后12～32周骨折愈合，平均愈合時(shí)間22周，其中2 例術(shù)后16周時(shí)髓內(nèi)釘動(dòng)力化，32周后愈合，無骨不愈合發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示骨折斷端短縮，重疊移位

3 討 論

3.1 閉合穿釘 帶鎖髓內(nèi)釘治療骨折有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、固定堅(jiān)固有利于早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，許多醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)為了更好地復(fù)位而采取切開復(fù)位，但是切開復(fù)位往往喪失了髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢，陳會(huì)斌等[3]報(bào)道采用閉合復(fù)位平均骨痂形成時(shí)間較開放復(fù)位早4.5個(gè)月，骨紋理貫通早8個(gè)月。而眾所周知陳舊性骨折斷端一般會(huì)短縮、重疊移位，給閉合復(fù)位帶來困難，以往一般采取切開復(fù)位用骨膜剝離子撬撥或者用撐開器復(fù)位，再加上植骨，會(huì)導(dǎo)致切口閉合困難，增加感染機(jī)會(huì)；采用開放復(fù)位再次破壞骨折端血液供應(yīng)，骨折不愈合概率增加。本方法治療可減少骨折部位皮膚軟組織再次創(chuàng)傷，使感染的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低，骨膜不用剝離，也有利于骨折愈合[4]。

圖2 術(shù)中應(yīng)用Ilizarov架牽引復(fù)位后安裝髓內(nèi)釘固定

圖3 術(shù)后X線片示復(fù)位后短縮糾正，對(duì)位對(duì)線好

3.2 牽引復(fù)位 閉合穿釘就要進(jìn)行閉合復(fù)位，陳舊性骨折因?yàn)閿喽说亩炭s，且短縮時(shí)間長，切開復(fù)位都有困難，閉合復(fù)位更困難，如果沒有牽引床，術(shù)中必須應(yīng)用牽引器切開復(fù)位；而牽引床也無法做到立體的整復(fù)，還需要術(shù)中透視下進(jìn)行調(diào)整，增加醫(yī)生X線下照射時(shí)間；Ilizarov技術(shù)具有外固定穩(wěn)定性好、矯形功能多樣化、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，適用于局部條件差的患者[5-8]。應(yīng)用Ilizarov架術(shù)中復(fù)位有以下優(yōu)勢[9-10]：a)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中只要用4枚2.0 mm克氏針穿過骨質(zhì)，只要熟悉穿針部位的解剖，幾乎無神經(jīng)血管損傷；b)無需骨科牽引床，術(shù)中膝關(guān)節(jié)可以屈伸，便于操作；c)省去助手牽引復(fù)位引起的雙手疲勞，對(duì)位不易維持，反復(fù)復(fù)位引起組織損傷；d)應(yīng)用Ilizarov架調(diào)整連桿可以對(duì)骨折端進(jìn)行牽引和加壓。另外，作者認(rèn)為還有以下特點(diǎn)：a)Ilizarou架可以通過前后不同連桿的牽引和加壓調(diào)整，進(jìn)行立體的牽引整復(fù)，方便力線偏差的矯正[11-12]，便于骨折對(duì)位與對(duì)線，使閉合穿針更為方便；b)應(yīng)用Ilizarov架緩慢牽引，較撬撥等復(fù)位方法，對(duì)局部創(chuàng)傷更??；c)利用Ilizarov架復(fù)位以后的穩(wěn)定[11]，為擴(kuò)髓帶來方便；d)透視時(shí)，減少醫(yī)生X線下照射時(shí)間。

3.3 擴(kuò)髓固定 擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓穿針一直存在爭議，本組病例全部采用擴(kuò)髓后穿釘，作者認(rèn)為有以下優(yōu)勢：a)擴(kuò)髓植入的髓內(nèi)針直徑大于非擴(kuò)髓髓內(nèi)針，增加了骨折固定的穩(wěn)定性，其生物力學(xué)強(qiáng)度隨之增加，這有利于骨折愈合。Arazi等[13]也認(rèn)為剛性結(jié)構(gòu)更堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)釘能使骨折早期愈合。b)擴(kuò)髓過程中可以產(chǎn)生具有骨移植效應(yīng)的骨碎屑，這些骨碎屑在骨折端集聚，形成植骨效應(yīng)，可以提高骨折愈合率[14]。Reichert等[15]報(bào)道擴(kuò)髓后局部的骨膜血運(yùn)增加了6倍，Keating等[16]認(rèn)為生成纖維組織及骨組織的多功能干細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞主要來自周圍軟組織及骨外膜，擴(kuò)髓過程對(duì)骨折愈合在這方面損害較小。

用Ilizarov架牽引復(fù)位在陳舊性脛骨干骨折手術(shù)閉合復(fù)位中起到了關(guān)鍵作用，牽引僅需要幾枚克氏針穿過骨質(zhì)，創(chuàng)傷小，緩慢牽引、立體牽引，復(fù)位效果好，而且閉合擴(kuò)髓后穿釘有創(chuàng)傷小、操作簡便、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意。應(yīng)用Ilizarov架牽引復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療陳舊性脛骨干骨折，是一種理想的治療方法。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006 ：671.

[2]黃文杰，昌耘冰，尹慶水，等.應(yīng)用股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折27 例[J].新醫(yī)學(xué)，2003，34(4)：96-97.

[3]陳會(huì)斌，王永剛，馮孝尊.閉合復(fù)位與開放復(fù)位絞碎髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，2(4)：755-756.

[4]梁龍芳，楊根，檀魯健.閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨粉碎性骨折67例[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，10(5)：41-42.

[5]Dagher F，Roukoz S.Compound tibia fractures with bone loss treated by the Ilizarov technique[J].J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(2)：316-321.

[6]Cattaneo R，Catagni M，Johnson EF.The treatment of infected non-unions and segmental defscts of the tibia by the methods of Ilizarov[J].Clin Orthop Relat Res，1992(280)：143-152.

[7]Tsuchiya H，Tomita K，Shinokaway Y，etal.The Ilizarov method in the management of giant-cell thmors of the proximal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(2)：164-269.

[8]Marsh DR，Shah S，Elliott J，etal.The Ilizarov method in nonunion maiunion and infection of fractures[J].J Bone Joint Surg(Br)，1997，79(2)：273-279.

[9]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：538.

[10]李立夫.Ilizarov架在脛骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20(18)：34-35.

[11]羅陽，府偉靈，李起鴻.Ilizarov技術(shù)及其外固定架在臨床中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥前沿，2007，7(14)：36-39.

[12]張立軍，吉士俊，周永德，等.應(yīng)用Ilizarov技術(shù)矯正肢體短縮成角畸形[J].中華小兒外科雜志，2000，21(2)：79-82.

[13]Arazi M，Ogun TC，Oktar MN，etal.Early weight bearing after statically locked reamed intram edullary nailing of comminuted femoral fractures is it a safe procedure[J].J Trauma，2001，50(4)：711-716.

[14]Fotster MC，Bruce AS，Aster AS.Should the tibia be reamed when nailing[J].Inlury，2005，36(3)：439-444.

[15]Reichert IL，McCarthy D，Hughes SP.The acute vascular response to intran edullary reaming microsphere estination of blood flow in the intact ovine tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3)：490-493.

[16]Keating JF，O′Brien PJ，Blachurt PA，etal.Locking intram edullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibia shaft aprospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3)：334-341.

1008-5572(2015)02-0175-03

R683.42

B

2014-09-26

鄭永紅(1973- )，男，主治醫(yī)師，河南省安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，455000。