閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折

江君，任爽，何濤貞，馬會旭，楊立勛，劉敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610041)

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折

江君，任爽，何濤貞，馬會旭，楊立勛，劉敏*

(四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610041)

目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療不同類型兒童股骨頸骨折的復(fù)位效果、臨床療效和并發(fā)癥。方法 自2008年6月至2013年6月收治兒童股骨頸骨折21 例，其中男12 例，女9 例；年齡3～14 歲，平均12.5 歲。按Delbet分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例；均為閉合骨折，無合并損傷。所有患者采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定并予以針吸減壓。結(jié)果 所有患兒均得到隨訪，隨訪12～28個月，平均 18個月。骨折復(fù)位評定：Ⅰ型好1 例，可2 例，差1 例；Ⅱ型好3 例，可6 例，差1 例；Ⅲ型好3 例，可2 例，差0 例；Ⅳ型好1 例，可1 例，差0 例。Ratliff評定治療效果：Ⅰ型優(yōu)1 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅱ型優(yōu)7 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅲ型優(yōu)4 例，良1 例，中0 例，差0 例；Ⅳ型優(yōu)2 例，良0 例，中0 例，差0 例。所有患者均骨性愈合，無骨折不愈合，1 例骺板早閉，1 例髖內(nèi)翻，1 例股骨頭壞死，1 例針道感染。Ⅰ型骨折并發(fā)癥明顯高于其他類型骨折。結(jié)論 采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折創(chuàng)傷小，治愈率高，療效可靠。但本組僅有21 例患者，樣本量較小，長期療效還需較多病例長期隨訪觀察。

股骨頸骨折；矯形外科手術(shù)；閉合復(fù)位；兒童

兒童股骨頸骨折較少見，在兒童骨折中發(fā)病率僅占1%[1-2]。其發(fā)病機(jī)理多為高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷、劇烈對抗、高速運(yùn)動以及自然災(zāi)害等因素，隨著社會發(fā)展和交通發(fā)達(dá)，發(fā)病率有增加的趨勢。此骨折治療方法不當(dāng)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20%～92%，且多導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻、骺板早閉、骨折不愈合等[3-7]。此骨折的治療方法多樣，我科采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共21 例，男12 例，女9 例；年齡3～14 歲，平均12.5個月。其中左側(cè)11 例，右側(cè)10 例。致傷原因：運(yùn)動傷8 例，高處墜落傷7 例，車禍傷6 例。按Delbet-Colonna分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例，均無開放性骨折和合并損傷。

1.2 手術(shù)方法 本組病例入院后予以常規(guī)患肢外展皮膚牽引，牽引重量為體重的1/8左右。所有病例均在受傷后24 h內(nèi)行手術(shù)?；颊哐雠P位，麻醉滿意后，予以適度外展位牽引后，手法復(fù)位骨折斷端，部分病例復(fù)位較困難，可于腹股溝區(qū)股動脈外側(cè)向股骨頭打入1根克氏針固定骨折近端，注意避開股動脈、股靜脈和股神經(jīng)，用克氏針輔助調(diào)整方向幫助復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視股骨頸正側(cè)位片，骨折復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子下方向股骨頸打入4根克氏針，使骨折獲得良好的固定。然后用空針抽出關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血，予以減壓。最后予以髖人字石膏外固定。

操作時應(yīng)注意：4根克氏針分別從皮膚表面捫及大轉(zhuǎn)子后，下方5～10 cm置入，置針方向應(yīng)在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下不斷調(diào)整，使其在股骨頸中均勻分布，兩兩交叉，交叉點分別位于股骨頸張力骨小梁和壓力骨小梁區(qū)域，避開ward三角區(qū)，以達(dá)到堅強(qiáng)牢固內(nèi)固定的目的。打入克氏針時應(yīng)注意維持近遠(yuǎn)端骨骼的穩(wěn)定，部分年齡較大、體重較重的患兒可予以牽引床維持復(fù)位后穩(wěn)定?？耸厢樶樜猜队谄つw表面并折彎避免陷入皮內(nèi)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以髖人字石膏固定8～12周，克氏針尾部3～5 d予以碘伏消毒一次，3個月后取出內(nèi)固定物，逐漸負(fù)重下地活動和功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查。

1.4 復(fù)位評定 根據(jù)股骨頸正側(cè)位X線片對骨折復(fù)位進(jìn)行評估。復(fù)位好：骨折完全解剖復(fù)位，無側(cè)方移位，無成角；復(fù)位可：股骨頸正側(cè)位X線片上骨折移位小于2 mm，成角小于20°；復(fù)位差：股骨頸正側(cè)位X線片上骨折移位大于2 mm，成角大于20°。

1.5 療效評定 治療效果根據(jù)Ratliff評定標(biāo)準(zhǔn)判斷。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，無疼痛，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，活動多時有輕度疼痛或不適，但不影響行走及下蹲；可：髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，休息時無癥狀，行走時有疼痛及輕度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，行走時有疼痛、跛行，需拄雙拐行走，生活不能完全自理。

1.6 并發(fā)癥觀察 隨訪期間觀察有無內(nèi)固定物滑脫、股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻、骨骺早閉、骨不愈合和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患兒均得到了門診隨訪，隨訪時間12～28個月，平均18個月。復(fù)位評定根據(jù)術(shù)后第1天股骨頸正側(cè)位X線片進(jìn)行，療效評定和并發(fā)癥觀察根據(jù)末次隨訪情況進(jìn)行。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

2.1 復(fù)位評定 根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位好11 例，復(fù)位可8 例，復(fù)位差2 例。根據(jù)骨折分型結(jié)果比較：Ⅱ型骨折與其他類型骨折復(fù)位效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅱ型與Ⅰ型比較：Z=2.530，P=0.011；Ⅱ型與Ⅲ型比較：Z=2.032，P=0.042；Ⅱ型與Ⅳ型比較：Z=2.098，P=0.036)。Ⅲ型骨折與Ⅰ型、Ⅳ型骨折復(fù)位效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅲ型與Ⅰ型比較：Z=2.095，P=0.036；Ⅲ型Ⅳ型比較：Z=2.049，P=0.040)，Ⅲ型骨折復(fù)位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折復(fù)位效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.118，P=0.264)(見表1)。根據(jù)百分率分析骨折復(fù)位評定：Ⅳ型骨折復(fù)位效果最優(yōu)，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型骨折。

表1 各型骨折復(fù)位效果評定比較(例/%)

2.2 療效評定 總體而言，療效較好。優(yōu)14 例，良3 例，可2 例，差2 例。根據(jù)骨折分型結(jié)果比較：Ⅰ型骨折與其他類型骨折療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較：Z=2.280，P=0.023；Ⅰ型與Ⅲ型比較：Z=2.263，P=0.024；Ⅰ型與Ⅳ型比較：Z=2.236，P=0.025)，Ⅰ型骨折的療效最差。其余類型骨折療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅱ型與Ⅲ型比較：Z=1.515，P=0.130，；Ⅱ型與Ⅳ型比較：Z=0.969，P=0.333；Ⅲ型與Ⅳ型比較：Z=1.296，P=0.195)(見表2)。根據(jù)百分率分析療效：Ⅰ型骨折療效最差，其余三型骨折相互間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各型骨折療效評定比較(例/%)

2.3 并發(fā)癥觀察 1 例骨骺早閉引起雙下肢不等長，繼而跛行。由于患兒處于青春期，予以定制鞋墊墊高短縮肢體，有時需拐杖輔助行走，并定期隨訪，待青春期后再行進(jìn)一步處理。1 例髖內(nèi)翻畸形，引起跛行，第1次手術(shù)后1年予以二次股骨轉(zhuǎn)子間楔形截骨手術(shù)，恢復(fù)正常頸干角，目前可無需拐杖正常行走。1 例股骨頭壞死，引起跛行和偶爾髖部疼痛，予以拄拐輔助行走，定期隨訪。1 例針道感染，表現(xiàn)為克氏針根部紅腫，局部潰爛，流膿，予以碘伏消毒后針狀有所緩解，術(shù)后3個月取出克氏針，予以每日碘伏消毒1周后上訴癥狀消失，傷口愈合良好。Ⅰ型骨折與其他類型骨折并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅰ型與Ⅱ型比較：χ2=5.751，P=0.016；Ⅰ型與Ⅲ型比較：χ2=6.959，P= 0.008；Ⅰ型與Ⅳ型比較：χ2=6.086，P=0.014)，Ⅰ型骨折并發(fā)癥明顯高于其他類型骨折。Ⅱ型骨折與Ⅲ型、Ⅳ型骨折并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅱ型與Ⅲ型比較：χ2=0.846，P=0.358；Ⅱ型與Ⅳ型比較：χ2=0.382，P= 0.536)(見表3)。

表3 各型骨折并發(fā)癥情況比較(例/%)

2.4 典型病例 11 歲女性患兒，左側(cè)股骨頸骨折，予以C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸中段，Delbet Ⅱ型

3 討 論

兒童股骨頸骨折的分型不同于成人，目前常用Delbet-Colonna系統(tǒng)，共分四型。Ⅰ型為頭骺分離骨折，發(fā)生率最低，大約不到10%，股骨頭缺血性壞死和骺板早閉高達(dá)80%～100%。Ⅱ型為經(jīng)頸骨折，最常見，約占兒童股骨頸骨折40%～50%，可發(fā)生髖內(nèi)翻和骨折不愈合，其發(fā)生率約10%，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率16%～78%。Ⅲ型為股骨頸基底骨折，較常見，約占兒童股骨頸骨折25%～35%，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率約25%。Ⅳ型為轉(zhuǎn)子間骨折，約占兒童股骨頸骨折15%，偶爾有髖內(nèi)翻和骺板早閉的報道[7-8]。

圖2 術(shù)后即刻X線片示左側(cè)股骨頸骨折解剖復(fù)位，4根克氏針位置良好

圖3 術(shù)后1年X線片示左側(cè)股骨頸骨折線消失，骨折愈合

本研究采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折，共收集21 例患兒。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相對較少。其原因為：a)Ⅰ型骨折由于復(fù)位較困難，部分病例一次復(fù)位失敗后，為避免反復(fù)復(fù)位損傷而直接進(jìn)行切開復(fù)位手術(shù)；b)對于Ⅲ、Ⅵ型穩(wěn)定的，移位和成角較小的骨折，大部分進(jìn)行了保守治療，未進(jìn)行此手術(shù)治療。從骨折復(fù)位評估結(jié)果來看，Ⅰ型骨折復(fù)位效果最差，主要原因可能為Ⅰ型骨折遠(yuǎn)端僅為圓滑的股骨頭，不易復(fù)位，復(fù)位后在克氏針內(nèi)固定時也不易穩(wěn)定骨折斷端，導(dǎo)致復(fù)位不滿意。雖然可以用克氏針固定骨折近端輔助復(fù)位，但對于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨頭軟骨損傷。從治療效果來看，Ⅰ型骨折治療效果最差，其余類型骨折治療效果無明顯差異。Ⅰ型股骨頸骨折一直是治療難點，無論何種手術(shù)方式均未取得滿意療效，本研究的結(jié)論與其他研究也是類似的[7]，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型骨折則取得了很好的療效。從并發(fā)癥的觀察來看，也是Ⅰ型骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且為嚴(yán)重的股骨頭壞死和骨骺早閉，造成患兒出現(xiàn)跛行和疼痛，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折并發(fā)癥較少，對患兒功能影響較輕。

兒童股骨頸骨折最常見、后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥為股骨頭缺血壞死，目前尚無有效的治療方法，一旦發(fā)生，致殘率較高，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。目前普遍認(rèn)為骨折類型是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死最主要的影響因素，此外，一些學(xué)者認(rèn)為股骨頭缺血性壞死的影響因素還包括骨折移位程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、受傷年齡、是否堅強(qiáng)內(nèi)固定、是否早期手術(shù)等[4，9-10]。因此對于股骨頸骨折，早期手術(shù)(一般在24 h內(nèi))、準(zhǔn)確的復(fù)位和堅強(qiáng)牢固的內(nèi)固定是減少股骨頭缺血壞死發(fā)生率的關(guān)鍵。部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)囊早期減壓也可極大的減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[4，9-10]，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)減壓與不減壓股骨頭缺血壞死發(fā)生率未見明顯差異[6，11-12]。本研究所有病例均進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)針吸減壓，但仍有1 例股骨頭壞死發(fā)生。

C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折由于對血供干擾較小，穿過骺板后對骺板的生長潛力影響小，特別適合DelbetI、Ⅱ型骨折的治療。但對于骨折移位較大(側(cè)方移位大于直徑1/2)，成角較大(Pauwels角大于30°，不穩(wěn)定型骨折)和粉碎性骨折則因為不能達(dá)到滿意復(fù)位，即使復(fù)位也需反復(fù)牽拉骨折斷端，極易造成關(guān)節(jié)囊血管再次損傷而常常不作為首選。事實上，大部分兒童股骨頸骨折的患者由于不能達(dá)到滿意的復(fù)位，或為了避免反復(fù)復(fù)位導(dǎo)致的損傷而選擇了切開復(fù)位。在本研究回顧的兒童股骨頸骨折中僅有約1/2的病例選擇了本治療方式，正是由于以上原因限制了本方式在臨床上的使用。如何提高閉合復(fù)位率，減少閉合復(fù)位帶來的損傷是本治療方式今后需要探索和總結(jié)的目標(biāo)。

進(jìn)行此治療過程中應(yīng)注意：a)克氏針進(jìn)針點一般位于大轉(zhuǎn)子體表投影下方5～10 cm，方向朝向股骨頸，根據(jù)患兒年齡大小和股骨發(fā)育情況采用2.0～3.0 mm鈦合金無螺紋克氏針直接打入，進(jìn)針深度應(yīng)超過骨折線1～2 cm，使骨折斷端得到穩(wěn)定的內(nèi)固定，但應(yīng)盡量避免損傷骨骺，同時注意復(fù)位時盡量一次到位，避免反復(fù)復(fù)位加重關(guān)節(jié)囊的損傷。同時置入克氏針時應(yīng)操作準(zhǔn)確，避免使用暴力，使已復(fù)位的骨折端或干骺端分離甚至骨質(zhì)碎裂。b)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基本原則是避免過早、過長時間的負(fù)重，減輕股骨頭的應(yīng)力刺激，過早負(fù)重、不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捦蚬钦鄱思袅^大，使股骨頭負(fù)重的外上方受力，影響局部微循環(huán)的重建，甚至導(dǎo)致再骨折，從而引起晚期的壞死及塌陷，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的發(fā)生。本組中出現(xiàn)1 例股骨頭缺血壞死的患兒即為此種情況。c)操作過程中克氏針最好不要超過骺板，以防止骨骺損傷、導(dǎo)致骨骺早閉而產(chǎn)生短縮畸形，同時進(jìn)針時應(yīng)避免反復(fù)進(jìn)退，以免針道擴(kuò)大而引起針體松動。但是有學(xué)者認(rèn)為骨折端的穩(wěn)定固定應(yīng)優(yōu)于骨骺保護(hù)。所以Ⅰ型和非?？拷趋坎课坏蘑蛐透呶还钦郏瑑?nèi)固定物必須通過骺板才能獲得穩(wěn)定的固定，以免發(fā)生繼發(fā)性骨骺滑脫[13]。Ogden的研究表明，無螺紋的克氏針穿過骺板中央，只占骺板的很少范圍，對整個骺板的生長潛力影響很小，甚至完全沒有影響，而有螺紋的鋼針固定牢靠，但由于螺紋對周圍組織的破壞，可發(fā)生骺板細(xì)胞被壓縮而發(fā)生骨骺早閉[14]。有學(xué)者認(rèn)為損傷超過骺板表面積約9.0%就可能導(dǎo)致骨生長抑制，故采用直徑2.0～2.5 mm的細(xì)克氏針進(jìn)行固定，對整個骺板影響很小[15]。因此在操作過程中要根據(jù)骨折的具體情況，穩(wěn)定固定優(yōu)先的原則來決定是否穿過骺板。

綜上所述，就目前的病例而言，采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療股骨頸骨折創(chuàng)傷小，治愈率高，療效可靠。但本治療方法有一定局限性，不適用于所有的兒童股骨頸骨折。本組僅有21 例患者，樣本量較小，長期療效還需較多病例長期隨訪觀察，對于Ⅰ型骨折的療效較差，與其他手術(shù)方式的比較需進(jìn)一步研究。同時如何提高閉合復(fù)位率，減少閉合復(fù)位損傷，從而將本治療方式應(yīng)用到更多患者的治療中是在今后臨床工作中需要解決的問題。

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Study of Closed Reduction and K-Wier Internal Fixation Percutaneously on Differnet Types of Femoral Neck Fractures of Children

Jiang Jun，Ren Shuang，He Taozhen，etal

(Department of Pediatric Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the X-ray films，therapeutic efficacy and complications of X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously on femoral neck fractures of children.Methods From June 2008 to June 2013，21 cases (male：12；female：9) suffering from femoral neck fractures were admitted to our centre for treatment.Their ages ranged from 3 to 14 years old(average age 12 years 6 months old).According to Delbet-Colonna classification，4 cases were type Ⅰ，10 cases were type Ⅱ，5 cases were type Ⅲ，2 cases were type Ⅳ.There were no open fractures or associated injuries.All patients underwent X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation.Needle aspiration was conducted to further decrease intracapsular pressure.Results All cases were followed up for 12 to 28 months(average 18 months).ALL the cases were evaluated by the X-ray films after surgeries：type Ⅰ had 1 case excellent，2 cases good，1 case bad；type Ⅱ had 3 cases excellent，6 cases good，1 case bad；type Ⅲ had 3 cases excellent，2 cases good；type Ⅳ had 1 case excellent，1 case good.Evaluated according to Ratliff′s criteria：type Ⅰ had 1 case excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅱ had 7 cases excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅲ had 4 cases excellent，1 case good；type Ⅳ had 2 cases excellent.All fractures healed without non-union.1 case premature physeal closure，1 case occurred coxa vara，1 case occurred avascular necrosis of the femoral head and 1 case infection.The incidence of complications of type Ⅰ fractures was significantly higher than the other type Ⅱ、Ⅲ fractures.Conclusion It is a reliable method with less injury and high cure rate using X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously to treat femoral neck fractures.But as there are only 21 cases，the therapeutic efficacy needed more cases of long-term follow-up observation.

femoral neck fractures；orthopedic procedures；closed reduction；children

1008-5572(2015)02-0121-05

R683.42

B

2014-11-07

江君(1983- )，男，主治醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科，610041。

*本文通訊作者：劉敏