高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病的療效評價

東家茂，張鐵，賀永雄，劉斌，王東升*，彭云生，包昌盛，聶永禎

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病的療效評價

東家茂1，張鐵2*，賀永雄1，劉斌1，王東升1*，彭云生1，包昌盛1，聶永禎3

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

目的 比較常規(guī)高位硬膜外封閉與常規(guī)封閉藥物結(jié)合牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物高位硬膜外封閉兩種治療方法治療交感型頸椎病的臨床療效。方法 選取2009—2013年臨床確診的交感型頸椎病患者90 例，隨機分為對照組和治療組，每組45 例，行高位硬膜外置管，硬膜外泵藥治療。治療組：常規(guī)封閉加神經(jīng)妥樂平封閉連續(xù)7 d；對照組：常規(guī)封閉藥物封閉，連續(xù)7 d。觀察封閉后第1、4、12、24周的病情改善程度。結(jié)果 封閉后第1周兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；封閉后4、12、24周，治療組優(yōu)良率均明顯高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未出現(xiàn)副反應(yīng)。結(jié)論 常規(guī)封閉藥加神經(jīng)妥樂平行高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病的臨床療效更好且安全性高。

交感型頸椎?。簧窠?jīng)妥樂平注射液；高位硬膜外；封閉

交感型頸椎病的診斷及治療一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。近年來有文獻報道頸椎高位硬膜外封閉是診斷[1]和治療[2]交感型頸椎病的有效方法。筆者自2003—2008年使用對照組方法行高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病，取得了較好療效。有文獻報道硬膜外腔持續(xù)輸注神經(jīng)妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[3-4]，證實硬膜外使用神經(jīng)妥樂平復(fù)合局麻藥具有治療慢性神經(jīng)損傷的作用，并且是安全的。自2009年開始使用神經(jīng)妥樂平注射液高位硬膜外泵藥方法治療交感型頸椎病，并與原治療方法進行對比，觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2009—2013年90 例確診為交感型頸椎病的患者。入選病例符合以下標準：a)有兩種以上交感神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，癥狀包括：頭疼、頭暈；耳鳴，聽力下降；視物模糊，眼睛干澀；咽干，咽異物感；心慌，心前區(qū)疼痛，心律失常；胸悶，氣短；失眠多夢，煩躁不安，出汗異常等；伴或不伴頸脊髓、神經(jīng)根性損害癥狀；b)頸椎X線片、CT、MRI符合頸椎病表現(xiàn)；c)排除如心源性、耳源性、眼源性、神經(jīng)癥、梅尼埃病、糖尿病以及高血壓等引起的交感神經(jīng)損害。

1.2 病例資料 臨床確診為交感型頸椎病90 例患者，按完全隨機設(shè)計的隨機分組方法分為兩組，每組45 例。治療組男性18 例，女性27 例；年齡30～75 歲，平均(52.0±8.2) 歲；發(fā)病時間3～55個月，平均(24.0±3.3)個月。對照組男性16 例，女性29 例；年齡32～76 歲，平均(53.0±6.2) 歲；發(fā)病時間3～53個月，平均(23.0±8.2)個月。兩組性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組癥狀嚴重程度方面(術(shù)前VAS評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 硬膜外阻滯法 硬膜外置管前6 h禁飲食，入手術(shù)室行高位硬膜外置管。常規(guī)側(cè)臥屈頸位。穿刺點選C6～7或C7T1椎間隙。常規(guī)消毒逐層浸潤麻醉，選用16～18號硬膜外穿刺針行硬膜外間隙穿刺，證實進入硬膜外腔后，調(diào)整針頭方向使其開口轉(zhuǎn)向頭側(cè)，將硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)送入4～5 cm，再次確認導(dǎo)管在硬膜外腔后固定妥當(dāng)，用1%利多卡因3 mL注藥試驗，當(dāng)出現(xiàn)硬膜外麻醉的體征后為置管成功，并觀察有無麻藥誤入血管及全脊髓麻醉癥狀。

1.3.2 高位硬膜外泵藥 治療組：上午0.5%左布比卡因2 mL+地塞米松2 mg+0.9%氯化鈉注射液至6 mL，1 h泵入；下午0.5%左布比卡因2 mL+神經(jīng)妥樂平注射液3.6U(3 mL)+0.9%氯化鈉注射液至6 mL，1 h泵入，連續(xù)7 d；對照組：高位硬膜外泵藥為0.5%左布比卡因5 mL+地塞米松2 mg+0.9%氯化鈉注射液至10 mL，1 h泵入，每日1次，連續(xù)7 d。泵藥時患者采取仰臥頭低體位，使藥物向頸椎管近端流注。治療期間采用頸托固定，減少頸椎活動。

1.4 隨訪與資料收集 兩組病例在高位硬膜外封閉后第1、4、12、24周分別隨訪，評估療效并記錄，采用門診復(fù)診方式。治療組45 例、對照組45 例均獲得隨訪。

1.5 治療結(jié)果評定標準 參照視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)模式[5]，制定交感型頸椎病癥狀VAS評分。采用VAS評分法對每位患者治療前和治療后各種癥狀分別評分，改善情況=(治療前癥狀評分和-治療后癥狀評分和)/治療前癥狀評分和×100%。按患者治療后的改善情況分為4等級，優(yōu)：綜合癥狀基本消失或大部分改善(≥75%)；良：癥狀明顯改善(50%～75%)；一般：癥狀小部分改善(25%～50%)；差：癥狀改善不明顯(<25%)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間療效比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

高位硬膜外封閉后第1周兩組病情改善情況及優(yōu)良率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，封閉后4、12、24周治療組優(yōu)良率均明顯高于對照組，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組病情改善情況差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著時間延長，兩組優(yōu)良率、病情改善情況均出現(xiàn)下降(評價結(jié)果見表1～2)。兩組治療期間均未出現(xiàn)副反應(yīng)，說明神經(jīng)妥樂平復(fù)合常規(guī)封閉藥高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病可取得顯著的療效，并且是安全的。

3 討 論

交感型頸椎病癥狀復(fù)雜多樣，其發(fā)病機制目前尚未明確，大量基礎(chǔ)研究證實頸椎組織內(nèi)富含交感神經(jīng)纖維，Yamada等[6]早在2001年就報道了頸椎硬膜及后縱韌帶含有多種交感神經(jīng)纖維；Kiray等[7]發(fā)現(xiàn)頸交感干由1條主干和2～4個神經(jīng)節(jié)組成。臨床研究文獻[1，2，8]表明，頸椎硬膜外注射低濃度麻藥或星狀神經(jīng)節(jié)封閉可使交感癥狀得到緩解。這些研究印證了頸椎交感神經(jīng)反射弧的存在，為治療提供了思路。于是解除頸椎交感神經(jīng)局部壓迫和緩解炎癥反應(yīng)從而抑制交感神經(jīng)異常興奮成為目前主要治療思路。通過長期大量臨床病例療效觀察，已證實高位硬膜外封閉和星狀神經(jīng)節(jié)封閉方法最為有效，并被認為是臨床診斷交感型頸椎病的重要依據(jù)[1，8]，在臨床已被廣泛應(yīng)用。

表1 兩組病情改善情況(例)

表2 兩組不同時間優(yōu)良率比較(%)

筆者通過對比兩種方法高位硬膜外封閉后1、4、12、24周時療效的差異(見表1～2)，觀察神經(jīng)妥樂平用于高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病的效果。結(jié)果：a)治療后第1周治療組與對照組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因是局麻藥和類固醇激素在此期間起主要作用，而神經(jīng)妥樂平起作用較慢，所以兩組療效無差異。封閉后4、12、24周時，兩組病情改善情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明神經(jīng)妥樂平藥效已經(jīng)起作用。尤其4周時差異最明顯，P<0.02，說明此時作用最大，療效最好，優(yōu)良率最高(91%)。其后12、24周病情改善情況P值漸增大，且優(yōu)良率在下降，說明4周后封閉藥物作用開始下降。b)治療組近期(12周)及中期(24周)的優(yōu)良率分別為84%和77%，明顯高于對照組近期58%及中期51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明神經(jīng)妥樂平高位硬膜外封閉治療交感型頸椎病具有更好的療效。有臨床報道用神經(jīng)妥樂平作星狀神經(jīng)節(jié)注射治療交感型頸椎病近期(12周)及遠期(48周)療效的優(yōu)良率分別為77.14%和61.42%[8]。其近期療效與本組相近，說明使用神經(jīng)妥樂平注射液行高位硬膜外封閉和頸椎星狀神經(jīng)節(jié)封閉都是治療交感型頸椎病的有效方法。

分析其治療作用機理是麻藥能抑制交感神經(jīng)興奮，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，使血管擴張，改善局部血液循環(huán)；類固醇激素能有效消除無菌性炎癥，促進組織水腫消退作用；神經(jīng)妥樂平有修復(fù)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、改善感覺異常的作用[9]。神經(jīng)妥樂平的藥理作用和頸椎病的病理改變兩者間具有很多吻合點[10]。神經(jīng)妥樂平注射液是一種非蛋白的小分子生理活性物質(zhì)，是一種神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)劑，對神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病常有特殊療效，被廣泛使用于臨床，多以靜脈點滴的方法來治療腰痛癥、頸肩腕綜合征以及各種難治性神經(jīng)痛[11]，取得很好的療效。倪家驤等[3，4]報道使用神經(jīng)妥樂平硬膜外腔持續(xù)輸注治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛獲得滿意療效，證實硬膜外使用神經(jīng)妥樂平具有治療慢性神經(jīng)損傷的作用。本研究45 例患者療效滿意，且無不良反應(yīng)，也印證了其硬膜外用藥是安全有效的。

綜上所述，使用神經(jīng)妥樂平注射液高位硬膜外封閉是治療交感型頸椎病安全有效的方法。

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1008-5572(2015)04-0339-03

R681.5+5

B

2014-12-19

東家茂(1970- )，男，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，010020。

*共同第一作者：張鐵；本文通訊作者：王東升