兩種體位下PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床比較

黃鳳琪，肖小注，鄧建龍，王劍敏，李小榮

(廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，福建 廈門(mén) 361000)

兩種體位下PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床比較

黃鳳琪，肖小注，鄧建龍，王劍敏，李小榮

(廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，福建 廈門(mén) 361000)

目的 比較側(cè)臥位和仰臥位兩種體位下應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 將84 例均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為側(cè)臥位組(45 例)及仰臥位組(39 例)，分析比較其手術(shù)過(guò)程中的指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，但手術(shù)透視次數(shù)多、透視時(shí)間偏長(zhǎng)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、患者恢復(fù)的優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在側(cè)臥位下比常規(guī)仰臥位下應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，但具有透視難、透視時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，兩者在術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；側(cè)臥位；仰臥位

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%，其中不穩(wěn)定的粗隆間骨折占35%～40%[1]。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率日益增加，目前對(duì)于此類(lèi)骨折多主張積極手術(shù)以獲得穩(wěn)固固定、早期活動(dòng)，從而減少臥床并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命[2-3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于不穩(wěn)定的粗隆間骨折。目前通常的術(shù)式是利用牽引床在仰臥位進(jìn)行，但也有一部分醫(yī)生因醫(yī)院缺少牽引床或因自身喜好而選擇在側(cè)臥位下進(jìn)行。廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科則兩種體位均有開(kāi)展，為比較二者優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將2012年1月至2013年1月收治的84 例股骨粗隆間骨折患者，分別在這兩種體位下應(yīng)用PFNA固定的情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共84 例，其中男37 例，女47 例；年齡54～105 歲，平均年齡75.8 歲。Evans分型：Ⅱ型37 例，Ⅲ型43 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型0 例。隨機(jī)分為兩組，側(cè)臥位組45 例、仰臥位組39 例。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位組：麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上持續(xù)牽引，C型臂透視下復(fù)位，患肢先外展?fàn)恳?，再?nèi)收15°左右，輕度內(nèi)旋使骨折復(fù)位。觸及股骨大粗隆，從大粗隆上向近端作一3～5 cm縱形切口，分離相應(yīng)軟組織及臀中肌。在股骨大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口、置入導(dǎo)針，透視證實(shí)位于髓腔內(nèi)，進(jìn)針點(diǎn)和導(dǎo)針?lè)较蛄己?。沿?dǎo)針用硬鉆充分?jǐn)U髓。將連接有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘順導(dǎo)針?lè)较虿迦胨枨?，調(diào)整前傾角及髓內(nèi)釘進(jìn)入深度，利用瞄準(zhǔn)器置入股骨頸螺釘導(dǎo)針，調(diào)整位置，進(jìn)行透視，使其在正位影像上位于股骨頸中下1/3，側(cè)位影像上位于股骨頸中心線。再通過(guò)保護(hù)套筒及導(dǎo)針伸入直徑6.5 mm的空心鉆頭鉆孔，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉脒x好長(zhǎng)度螺旋刀片并鎖定，然后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽，再次透視確定骨折內(nèi)固定位置良好，固定確實(shí)，逐層關(guān)閉切口。

側(cè)臥位組：患者側(cè)臥于普通手術(shù)床上，患側(cè)在上，健側(cè)伸直，患肢屈髖屈膝位，胸腋下墊軟墊，雙上肢置于擱手架上并用軟墊墊好，按髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后放置擋板保持體位。在C型臂透視下行閉合牽引復(fù)位，將C型臂橫跨于手術(shù)床上，使C型臂中線與患肢呈90°，就可在透視下獲得患髖的正位影像(見(jiàn)圖1)。然后旋轉(zhuǎn)C型臂使其中軸線垂直于床面后再向患者頭側(cè)適當(dāng)傾斜，上下及前后移動(dòng)C型臂就能獲得患肢的側(cè)位影像(見(jiàn)圖2)。在此，需要注意的是，如拍成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，導(dǎo)針往往會(huì)被瞄準(zhǔn)器擋住顯影不佳。故筆者將C型臂略往前倒，可觀察股骨頸后緣復(fù)位情況，此時(shí)導(dǎo)針位置會(huì)看似偏后(見(jiàn)圖3)；將C型臂略往后倒，可觀察股骨頸前緣復(fù)位情況，此時(shí)導(dǎo)針位置會(huì)看似偏前(見(jiàn)圖4)，但實(shí)際圖3、圖4為同一位置不同角度下拍攝，導(dǎo)針實(shí)際是在中心位置的。復(fù)位滿(mǎn)意后，患肢下方墊軟枕，然后采用與仰臥位同樣的手術(shù)方法進(jìn)行固定。

圖1 側(cè)臥位下透視正位片C型臂的擺放及影像

圖2 側(cè)臥位下透視側(cè)位片C型臂的擺放

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，側(cè)臥位下手術(shù)患者術(shù)后優(yōu)20 例，良22 例，可3 例，優(yōu)良率為93.33%；仰臥位下手術(shù)患者術(shù)后優(yōu)17例，良20例，可2 例，優(yōu)良率為94.87%，兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)顯著性(χ2=0.088，P>0.05)。

圖3 C型臂往前倒，顯示股骨頸后緣

圖4 C型臂往后倒，顯示股骨頸前緣

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組病例手術(shù)及住院期間無(wú)傷口感染、無(wú)死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)比較差異有顯著性(P<0.O5)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 側(cè)臥位入路較仰臥位入路的優(yōu)點(diǎn) a)側(cè)臥位入路術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、耗時(shí)較短。側(cè)位組手術(shù)不需牽引床、省掉了安裝牽引床的時(shí)間，同時(shí)消毒、鋪巾也較仰臥位牽引床組更簡(jiǎn)單。b)側(cè)臥位組術(shù)野暴露更清晰。仰臥位手術(shù)部位較低，靠臀后一側(cè)不方便用拉鉤，致肌肉臃堵影響術(shù)野，而側(cè)臥位組由于體位的優(yōu)勢(shì)則無(wú)上述影響，且燈光更易照入術(shù)區(qū)，故側(cè)臥位組術(shù)野暴露更清晰，可減少切口長(zhǎng)度及深處損傷，從而有效減少手術(shù)時(shí)間、減少出血、更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)。c)側(cè)臥位下插入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘更容易。牽引床仰臥位時(shí)由于髂腰部的阻擋，有時(shí)會(huì)擋住導(dǎo)針或PFNA瞄準(zhǔn)器尾端，致導(dǎo)針插入股骨干髓腔時(shí)總偏向內(nèi)側(cè)易從股骨干內(nèi)側(cè)穿出或被內(nèi)側(cè)壁阻擋而難以順利進(jìn)入髓腔，有時(shí)即使導(dǎo)針順利插入髓腔，但后面插入PFNA主釘時(shí)也可能因瞄準(zhǔn)器尾部被髂腰部擋住而較難進(jìn)入，甚至致主釘擠壓大粗隆外側(cè)而產(chǎn)生骨折，此種情況在肥胖者尤為明顯。而側(cè)臥位時(shí)腰部肌肉或者脂肪由于重力下沉，基本不會(huì)對(duì)導(dǎo)針或主釘?shù)牟迦氘a(chǎn)生影響；同時(shí)因大粗隆這一重要骨性標(biāo)志物顯露更清楚，因而開(kāi)口更精準(zhǔn)、更易觸及大粗隆頂點(diǎn)，故相對(duì)于仰臥位組可降低手術(shù)難度、節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

3.2 側(cè)臥位入路較仰臥位入路的缺點(diǎn) 側(cè)臥位體位下正位X線片較容易拍，但側(cè)位X線片則由于手術(shù)床支撐柱阻擋致C型臂不好擺放；又由于健側(cè)肢體及骨盆的影響，致股骨頸及股骨頭顯現(xiàn)較難；同時(shí)由于此種體位一般書(shū)籍及文獻(xiàn)介紹較少，負(fù)責(zé)C型臂的工作人員對(duì)于此體位下拍側(cè)位片通常欠熟練，致術(shù)者需多花時(shí)間對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。以上原因，均致側(cè)臥位組C型臂透視時(shí)間及次數(shù)明顯高于仰臥位組。此點(diǎn)，筆者認(rèn)為亦是側(cè)臥位下進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)較明顯的缺點(diǎn)，但隨著此種體位下手術(shù)數(shù)量的累積增多，后期其透視時(shí)間及次數(shù)較初期還是有明顯降低。

3.3 骨折復(fù)位方面兩組各有優(yōu)缺點(diǎn) 仰臥位牽引床組因有牽引床幫助，牽引較易到位，復(fù)位好后位置易于維持，同時(shí)C型臂擺放照射比較方便，故不管是對(duì)助手還是對(duì)C型臂負(fù)責(zé)人員的要求均相對(duì)較低。而側(cè)臥位時(shí)患肢自身重量對(duì)骨折遠(yuǎn)端有一定牽引作用，同時(shí)髂腰肌及內(nèi)收肌處于放松狀態(tài)，因而對(duì)于一些體型較瘦、穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折反而較仰臥位牽引床組更易復(fù)位，有時(shí)甚至能自行復(fù)位。但另一方面，對(duì)于一些體型較胖或較壯、或?qū)τ谝恍┎环€(wěn)定的EvansⅢ型及Ⅳ型骨折來(lái)說(shuō)，側(cè)臥位下進(jìn)行牽引復(fù)位就變得相對(duì)較為困難，對(duì)助手的體力和技巧要求較高。

3.4 側(cè)臥位組術(shù)后不適較仰臥位組少，但功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥兩組相比無(wú)明顯差異 仰臥位使用牽引床由于下肢長(zhǎng)時(shí)間受牽拉，術(shù)后患者往往有下肢不適感。但兩組在術(shù)后出血、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均無(wú)傷口感染及死亡病例，在術(shù)后功能評(píng)判上亦無(wú)明顯差異。

3.5 手術(shù)體會(huì) a)體位：患者側(cè)臥位時(shí)軀干要與地面垂直，前后需像全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣擋板固定，否則牽引時(shí)缺少對(duì)抗體位易產(chǎn)生變化；患側(cè)屈髖屈膝位，以減少對(duì)復(fù)位及透視的影響。仰臥位時(shí)健側(cè)肢體需適當(dāng)?shù)膶?duì)抗?fàn)恳员苊夤桥鑳A斜，從而增加髂腰部對(duì)導(dǎo)針及主釘置入的影響。b)透視：側(cè)臥位時(shí)拍側(cè)位片股骨頸相對(duì)顯影較短，宜將C型臂稍?xún)A斜多照幾個(gè)位置了解骨折的復(fù)位和螺旋刀片的角度及深度；并可以以坐骨支來(lái)判斷螺旋刀片的導(dǎo)針是偏前還是偏后。仰臥位時(shí)雖然開(kāi)始復(fù)位較好，但之后術(shù)中操作過(guò)程中有時(shí)不可避免的需要產(chǎn)生變動(dòng)，這就有可能使本已復(fù)好位的骨折再移位，而這時(shí)調(diào)整往往因手術(shù)巾的影響較術(shù)前更難。筆者在復(fù)位好后將患肢外展角度、內(nèi)旋角度及患肢與地面的距離在地面及牽引床上通過(guò)劃紅線、綁線等方式記錄下來(lái)，術(shù)中即使位置發(fā)生變動(dòng)，讓巡回護(hù)士再將其歸位到原來(lái)記錄位置處即可。通過(guò)這種簡(jiǎn)單的方式，類(lèi)似于電腦執(zhí)行“保存”、“還原”操作命令，可減少不必要的麻煩。c)復(fù)位：無(wú)論哪種體位，復(fù)位時(shí)恢復(fù)正常的頸干角和前傾角即可，對(duì)于周?chē)楣菈K，尤其是小粗隆的骨塊，不必為強(qiáng)求復(fù)位而延伸切口、廣泛剝離，避免使骨折塊失去肌肉附著而更不穩(wěn)定。d)固定：開(kāi)口和擴(kuò)髓時(shí)主張使用硬鉆而非彈力鉆，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)宜高速轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)，以使開(kāi)口盡量充分；插入主釘時(shí)應(yīng)盡量徒手插入，避免暴力敲擊引起遠(yuǎn)端股骨干骨折；對(duì)于極少數(shù)髓腔過(guò)小者遠(yuǎn)端需適當(dāng)擴(kuò)髓。

PFNA治療股骨粗隆間骨折具有固定牢靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為股骨粗隆骨折的首選內(nèi)固定術(shù)[4]，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。在側(cè)臥位下應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折比常規(guī)牽引床下仰臥位具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，但其透視次數(shù)及時(shí)間偏長(zhǎng)，兩者在術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)明顯差異。臨床上可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)水平、手術(shù)條件、患者的胖瘦及骨折類(lèi)型進(jìn)行選擇，建議對(duì)于估計(jì)復(fù)位較容易的患者選擇側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，對(duì)難復(fù)位的患者選擇仰臥位牽引床下手術(shù)。

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1008-5572(2015)05-0448-03

R683.42

B

2014-09-03

黃鳳琪(1982- )，男，主治醫(yī)師，廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，361000。