脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)應(yīng)用于敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征檢測的效果

陳盛奎,伍民生,劉品晶,唐曉,李軍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南寧 530011 )

·臨床研究·

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)應(yīng)用于敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征檢測的效果

陳盛奎,伍民生,劉品晶,唐曉,李軍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南寧 530011 )

目的 探索脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)(PiCCO)在敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床應(yīng)用效果。方法 將107例敗血癥休克和82例ARDS的患者按入院順序分為對(duì)照組和PiCCO組，在PiCCO監(jiān)測下執(zhí)行液體管理并采集兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組間機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和28 d死亡率等。結(jié)果 敗血癥休克患者：PiCCO組與對(duì)照組相比，在救治6 h后，中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、乳酸降低，而平均動(dòng)脈壓(MAP)上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP、HR、乳酸顯著下降，MAP和中心靜脈血氧飽和度顯著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸顯著下降。PiCCO組使用呼吸機(jī)的時(shí)間和住ICU的時(shí)間顯著縮短(均P<0.05)。ARDS患者：救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)等參數(shù)較對(duì)照組升高(均P<0.05)，血管外肺水指數(shù)則低于對(duì)照組(P<0.05)；而救治72 h后，兩組間5個(gè)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)無顯著變化。PiCCO組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 PiCCO能夠?yàn)榧毙灾匕Y患者臨床救治提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的信息，對(duì)于敗血癥休克和ARDS的治療具有重要的價(jià)值。

呼吸窘迫綜合征,成人;菌血癥;休克;血流動(dòng)力學(xué);血量測定

敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見且死亡率較高的兩種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)(PiCCO)是一項(xiàng)全新的結(jié)合脈搏波型輪廓分析和經(jīng)肺熱稀釋于一體的分析技術(shù)，其僅采用中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，就能精確、快速的檢測和反映連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和心臟舒縮功能的變化，適應(yīng)范圍為需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者,包括休克、ARDS[2]。本研究分別對(duì)本院的敗血癥休克和ARDS患者在應(yīng)用PiCCO技術(shù)過程中的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析比較，系統(tǒng)評(píng)價(jià)PiCCO技術(shù)對(duì)ARDS和敗血癥休克患者治療的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以我科2009年3月至2014年7月收治107例敗血癥休克和82例ARDS患者為研究對(duì)象。在敗血癥休克患者中，原發(fā)?。褐匕Y肺部感染57例，膽道感染例23例，導(dǎo)管相關(guān)性感染11例，重癥胰腺炎9例，尿路感染7例。敗血癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除股動(dòng)脈置管禁忌者、年齡<20歲以及終末期多臟器衰竭者[3]。將納入的107例患者按入院順序，分為單雙兩組，單數(shù)為PiCCO組54例，雙號(hào)為對(duì)照組53例。

表1 兩組感染性休克患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

在ARDS患者中，原發(fā)病：重癥肺炎45例，腹腔感染12例，多發(fā)性創(chuàng)傷9例，HINil 7例，重癥急性胰腺炎6例，尿路感染3例。ARDS參照2012年ARDS柏林定義標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、重度肺動(dòng)脈高壓和肺葉切除術(shù)后。將納入的ARDS患者同上也分為兩組：PiCCO組和對(duì)照組，兩組各41例患者。兩種疾病的PiCCO組和對(duì)照組患者的年齡、性別、APACHE lI評(píng)分、SOFA評(píng)分、以及血?jiǎng)恿W(xué)治療前參數(shù)如HR、MAP、VCP、乳酸和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有納入本研究的患者在進(jìn)入ICU后均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》采用小潮氣量機(jī)械通氣等常規(guī)治療，以Seldinger法留置中心靜脈導(dǎo)管(美國Arrow公司)和PiCCO導(dǎo)管(德國Pulsion公司)[5]。對(duì)照組在常規(guī)監(jiān)護(hù)及一般治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、血?dú)夥治龅惹闆r經(jīng)驗(yàn)性給予液體管理治療。PiCCO組：入組后在對(duì)照組一常規(guī)監(jiān)護(hù)及一般治療基礎(chǔ)上，在PiCCO指導(dǎo)下依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)PiCCO容量管理決策樹的參考值，選擇血管活性藥物、調(diào)整體輸注類型、輸注速度，必要時(shí)進(jìn)行脫水治療，進(jìn)行積極的液體容量管理。記錄治療前、治療后6 h、24 h、72 h時(shí)，PiCCO各監(jiān)測值及其他血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)，同時(shí)記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和死亡率。

1.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 全部研究均符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，同時(shí)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并有家屬或患者本人簽署同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間死亡率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 感染性休克

2.1.1 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)感染性休克患者PiCCO輔助治療后參數(shù)比較 如表1所示，相較于對(duì)照組，PiCCO組在救治6 h后，CVP、HR、乳酸數(shù)值顯著下降，而MAP檢測結(jié)果顯著上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP，HR，乳酸顯著下降，MAP和ScVO2顯著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸顯著下降，P<0.05。

2.1.2 PiCCO輔助治療后28 d死亡率、使用呼吸機(jī)時(shí)間以及住ICU時(shí)間比較分析 治療28 d后，兩組的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是PiCCO組使用呼吸機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組感染性休克患者28 d死亡率、使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 兩組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 ARDS

2.2.1 兩組ARDS患者在3個(gè)時(shí)間后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP，ITBVI等參數(shù)較對(duì)照組顯著升高，EVLWI顯著降低(均P<0.05)；而在72h時(shí)，兩組間5個(gè)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)無顯著變化(P>0.05)，見表3。

2.2.2 兩組ARDS患者28 d死亡率、使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間比較 相比于對(duì)照組，PiCCO組能夠顯著的縮短呼吸的使用時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組ARDS患者28 d病死率、使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)的流體治療監(jiān)測對(duì)急性重癥患者的早期診斷、預(yù)后的判斷及治療終點(diǎn)的選擇、療效的觀察、方案的調(diào)整都起著至關(guān)重要的作用[6]。優(yōu)化的流體狀態(tài)始終是急救護(hù)理的一個(gè)重要的挑戰(zhàn)，因?yàn)橐后w超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致器官水腫和后續(xù)死亡率的增加，同時(shí)不充分的循環(huán)流液將會(huì)導(dǎo)致灌注壓力的不足和氧氣運(yùn)輸。最近數(shù)十年，流體檢測技術(shù)飛速發(fā)展，肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，但是其并沒有有效的提高患者的預(yù)后。而另一種技術(shù)PiCCO有可能對(duì)有效檢測患者血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)并提高患者預(yù)后提供選擇。PiCCO是熱稀釋法技術(shù)和連續(xù)脈沖輪廓分析技術(shù)結(jié)合的一種全新的技術(shù)，其能全面連續(xù)監(jiān)測重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，它包括血管張力、血管預(yù)負(fù)壓和心功能指標(biāo)等，同時(shí)能準(zhǔn)確的提供流體狀態(tài)和肺水腫，而且臨床干擾因素少。PiCCO系統(tǒng)相較于PAC有就很多優(yōu)點(diǎn)：(1)PiCCO有較低的侵入性，減少PAC引發(fā)的一些相關(guān)的并發(fā)癥。(2)PiCCO系統(tǒng)是唯一能夠測定心臟舒張末總?cè)莘e量(GEDV)和EVLW。(3)PiCCO允許測定連續(xù)的心輸出量。(4)PiCCO整合了一系列的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

敗血癥休克和ARDS是重癥監(jiān)護(hù)房(ICU)常見且死亡率較高的兩種復(fù)雜的臨床綜合征[7]。感染性休克患者提倡早期目標(biāo)性的容量復(fù)蘇(EDGT)，可以有效降低患者的死亡率約16%[8]。臨床上常用的反映心臟前負(fù)荷壓力指標(biāo)(中心靜脈壓力、肺動(dòng)脈嵌頓)易受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓等多種因素影響，不能準(zhǔn)確代表心臟前負(fù)荷，更不能反映血管外肺水的變化如CVP，作為壓力指標(biāo)，能反映患者的心臟前負(fù)荷，但是其受到多種因素的限制，準(zhǔn)確率較差。而PiCCO技術(shù)能準(zhǔn)確提供前負(fù)荷指標(biāo)。本研究中，發(fā)現(xiàn)相較于對(duì)照組，在救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP、HR、乳酸顯著下降，而MAP顯著上升。同時(shí)發(fā)現(xiàn)PiCCO組雖然沒有顯著改善死亡率，但是顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，提示PiCCO監(jiān)測輔助治療對(duì)于判斷危重患者的病情變化和預(yù)后有較重要的價(jià)值。

ARDS在ICU的病死率極高。由于ARDS肺部血管滲透性高，顯著增加早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)實(shí)施難度[9]。本研究發(fā)現(xiàn)PiCCO組6 h和24 h時(shí)CVP和ITBVI顯著高于對(duì)照組，提示PiCCO指導(dǎo)下EGDT能夠有效地進(jìn)行液體復(fù)蘇。通過檢測ITBVI和CI，臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的有效溶血量，心功能等情況。EVLWI是研究肺水腫的定量指標(biāo)，可以早期、靈敏、直觀地提示肺水腫發(fā)生的可能，有助于防治早期肺水腫的患者在液體復(fù)蘇中增多、改善組織氧代謝[10]。有研究證實(shí)，EVLW檢測可指導(dǎo)感染性休克和ARDS治療，對(duì)EVLWI和ITBVI的實(shí)時(shí)檢測患者的前負(fù)荷和肺水腫情況，可以指導(dǎo)早期補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，有效減少機(jī)械通氣率和死亡率[6],這與本研究的結(jié)果基本一致。肺水腫的指標(biāo)EVLWI與ARDS患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和病死率都有明顯的相關(guān)，PICCO組能夠顯著的縮短了機(jī)械通氣時(shí)間[11-12]。

PiCCO能夠?yàn)榧毙灾匕Y患者提供連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)變化參數(shù)，為臨床醫(yī)生提供了患者病例信息，對(duì)于感染性休克和ARDS的治療提供了重要的臨床價(jià)值。

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陳盛奎，主治醫(yī)師，Email：hhyy000110@163.com

李軍，主治醫(yī)師，Email:yyjj0010@163.com

R631.3;R563.8

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.032

2014-12-10)