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    右鎖骨下動脈瘤影像學(xué)隨訪1例

    2015-06-28 15:40:24賈慶帥趙寶珍
    解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2015年1期
    關(guān)鍵詞:結(jié)扎術(shù)瘤體旁路

    賈慶帥,趙寶珍

    ·短篇報道·

    右鎖骨下動脈瘤影像學(xué)隨訪1例

    賈慶帥,趙寶珍

    動脈瘤;影像學(xué)分析

    鎖骨下動脈瘤臨床較為罕見,其中假性動脈瘤多為醫(yī)源性穿刺術(shù)后形成。本文報道1例右鎖骨下真性動脈瘤行動脈瘤結(jié)扎術(shù)加頸總動脈至瘤體遠(yuǎn)端鎖骨下動脈旁路術(shù),并結(jié)合文獻(xiàn)對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)隨訪資料等進(jìn)行分析,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者,女,46歲,2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,到其他醫(yī)院就診時血壓為180/100mmHg,予以降壓治療。其間行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位性病變,且聲音嘶啞約2周,于第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院進(jìn)一步診治?;颊咂剿?zé)o明顯心肌缺血病史;無外傷史;雙肺呼吸音清,心前區(qū)無隆起,無明顯咳痰、咯血、胸痛病史;右上肢稍感無力,左上肢感覺正常。2009年3月23日行頸部動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(3D-DCE MRA)檢查,見右側(cè)鎖骨下動脈近端向內(nèi)后方突出一類圓形囊腔,大小約5.0cm×5.5cm,瘤頸長約3.2cm,右側(cè)頸總動脈顯影良好,走行基本正常(圖1A),診斷為右鎖骨下動脈瘤。

    藥物治療后患者血壓維持在124/74mmHg左右,2周后擬行右鎖骨下動脈瘤腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù),術(shù)中經(jīng)升主動脈行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA),發(fā)現(xiàn)動脈瘤體位于右側(cè)鎖骨下動脈起始部約0.5cm處,將部分右側(cè)頸內(nèi)動脈向上方頂起,導(dǎo)致瘤體部及遠(yuǎn)端的鎖骨下動脈拉長、扭曲(圖1B),無法行動脈瘤腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù),遂決定手術(shù)改期。1周后擇期行右鎖骨下動脈瘤結(jié)扎術(shù)加右頸總動脈至瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動脈旁路術(shù)。術(shù)中見右鎖骨下動脈瘤位于右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后方,呈搏動性,上界平右甲狀腺上極;右鎖骨下動脈遠(yuǎn)端位于腫塊右外上方,被牽拉抬高,走行迂曲;右側(cè)頸總動脈位于腫塊前方。分別于右鎖骨下動脈起始部和被腫瘤牽拉至其右外上方處行結(jié)扎術(shù),將右頸總動脈和動脈瘤右外上方結(jié)扎遠(yuǎn)端的右鎖骨下動脈相連通。術(shù)后5d行右頸部動脈彩色超聲檢查,原右鎖骨下動脈瘤內(nèi)可見非均質(zhì)回聲,瘤腔內(nèi)僅見少量無回聲區(qū),彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見血流信號。右側(cè)頸總動脈與瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動脈之間可見旁路血管,內(nèi)徑約0.46cm,CDFI顯像血流通暢(圖1C)。術(shù)后2個月再次行右頸部動脈彩色超聲檢查,原右鎖骨下動脈瘤體大小無明顯變化,瘤內(nèi)完全被非均質(zhì)性回聲充填(圖1D),CDFI顯像其內(nèi)仍無血流信號。右鎖骨下動脈遠(yuǎn)端與右側(cè)頸總動脈之間旁路血管血流通暢,血供良好,收縮期最大血流速度(Vmax)約185cm/s,遠(yuǎn)端右鎖骨下動脈內(nèi)血流通暢,Vmax約127cm/s,患者自覺右上肢無力感改善,超聲及臨床癥狀均表明手術(shù)療效良好。

    2 討 論

    鎖骨下動脈瘤指鎖骨下動脈的局部持久擴(kuò)張,其擴(kuò)張程度至少為原正常動脈的50%。該病目前較為少見,文獻(xiàn)報道約占所有動脈瘤的0.13%[1]。在鎖骨下動脈瘤各種病因中,動脈硬化或創(chuàng)傷占多數(shù),其次為胸廓出口綜合征、動脈中層變性、感染和動脈炎[2]。臨床癥狀表現(xiàn)多樣,如壓迫臂神經(jīng)可出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、無力;壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??;壓迫鎖骨下靜脈時可出現(xiàn)上肢腫脹;血栓脫落可引起上肢缺血,表現(xiàn)為上肢蒼白、發(fā)涼、疼痛等,一旦栓子進(jìn)入頸動脈,可造成腦血栓,也有部分患者癥狀不明顯[3-4]。

    鎖骨下動脈瘤臨床治療方法多依據(jù)動脈瘤病因、大小、位置,患者臨床表現(xiàn)以及是否出現(xiàn)血栓栓塞等并發(fā)癥來確定。鎖骨下動脈瘤雖然在鎖骨的保護(hù)下較少發(fā)生破裂,一旦破裂死亡率極高,因此臨床治療方法多為手術(shù)治療,術(shù)式包括血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、動脈結(jié)扎術(shù)、動脈修補(bǔ)術(shù)、動脈瘤曠置加瘤體遠(yuǎn)近端搭橋術(shù)、動脈瘤切除術(shù)及血管重建術(shù)等。血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小,但由于患側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血、局部感染、錨定區(qū)條件差等條件限制,尚不能完全替代外科手術(shù)。

    本例患者為中年女性,無外傷史,臨床癥狀較輕,由于其動脈瘤距右側(cè)鎖骨下動脈起始部較近且瘤體巨大、走形扭曲,不易行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù),臨床選擇動脈瘤結(jié)扎術(shù)加右頸總動脈至瘤體遠(yuǎn)端右鎖骨下動脈旁路術(shù)。相對動脈瘤切除和原位動脈重建術(shù),該術(shù)式大大地減少了周圍重要組織損傷的機(jī)會,并縮短了手術(shù)時間。3D-DCE MRA及DSA檢查不僅可明確診斷鎖骨下動脈瘤,尚可明確病變程度、范圍及病變與周圍血管的關(guān)系,為治療方法的選擇提供依據(jù);頸部血管彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查,可重復(fù)進(jìn)行,操作方便,可作為鎖骨下動脈瘤術(shù)前診斷和術(shù)后療效的常規(guī)檢查手段。

    圖1 患者右鎖骨下動脈瘤影像Fig.1 Image of subclavian artery aneurysm

    [1] Douglas DA, Adelman MA, Esposito R,et al. Surgical repair of a left subclavian artery aneurysm causing stenosis of a left internal mammary graft: A case report [J]. Vasc Endovascular Surg, 2005, 39(3): 281-285.

    [2] Davidovi? LB, Markovi? DM, Pejki? SD,et al. Subclavian artery aneurysms[J]. Asian J Surg, 2003, 26(1): 7-11.

    [3] Hallett JW, Mills JL, Earnshaw J,et al. Comprehensive vascular and endovascular surgery[M]. London: Mosby, 2004. 485-489.

    [4] Leemput AV, Maleux G, Heye S,et al. Combined open and endovascular repair of a true right subclavian artery aneurysm without proximal neck[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2007, 6(3): 406-408.

    R814.4

    A

    0577-7402(2015)01-0075-02

    10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.17

    2014-07-14;

    2014-10-13)

    (責(zé)任編輯:熊曉然)

    250014 濟(jì)南 濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部疾病預(yù)防控制中心(賈慶帥);200433 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院(趙寶珍)

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