高頻電刀結(jié)合排齦線修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的療效觀察

劉玉鳳 李玉增 沈銀環(huán) 干春鳳 楊 柳

楔狀缺損牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露，形成楔形組織缺損[1-2]。我國(guó)老年人楔狀缺損患病率超過(guò)90%，多位于齦下，臨床操作困難，難以達(dá)到滿意的治療效果。高頻電刀止血效果好，可充分暴露缺損部位，結(jié)合排齦線可使牙齦組織回縮，清晰完整地暴露牙體情況，獲得較為理想的操作空間，提高充填術(shù)的成功率。本研究應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理楔狀缺損牙齦，隨后應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂填充，評(píng)價(jià)高頻電刀結(jié)合排齦線修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的臨床效果。

1. 資料與方法

1.1 患者資料 選擇于2011 年1 月-2013年1 月在北京市大興區(qū)口腔科就診的50 例老年患者，其中男性27 名，女性23 名，患者年齡60－75 歲，平均68.5 歲。50 例患者共211 顆楔狀缺損患牙，患牙楔狀缺損程度按Smith 等[3]的牙齒磨損指數(shù)(tooth wear index， TWI)分為：0 度：牙頸部外形無(wú)改變，無(wú)磨損；Ⅰ度：牙頸部外形輕微改變，少量磨損；Ⅱ度：牙頸部缺損深度小于1mm；Ⅲ度：牙頸部缺損深度為1-2mm；Ⅳ度：牙頸部缺損深度大于2mm。輕度缺損(Ⅰ度)23 個(gè)，中度缺損(Ⅱ度)163 個(gè)，重度缺損(Ⅲ、Ⅳ度)25 個(gè)，患牙牙髓活力測(cè)試正常，牙齦指數(shù)正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將50 例患者隨機(jī)分為2 組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各25 例患者，其中110 顆納入實(shí)驗(yàn)組，101 顆納入對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，實(shí)驗(yàn)組在高頻電刀切齦后，應(yīng)用排齦線進(jìn)行排齦，再利用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂進(jìn)行充填治療。

1.3 操作方法

1.3.1 高頻電刀切除游離齦 利用阿替卡因腎上腺素注射液將待操作處牙齦行局部浸潤(rùn)麻醉，將高頻電刀(PerFect TCS Ⅱ，Coltene 公司)調(diào)至適中的電波輸出強(qiáng)度(5 檔)，掌握好支點(diǎn)，動(dòng)作輕柔連續(xù)地切除游離齦組織，充分暴露楔狀缺損的齦壁邊緣，調(diào)到電凝檔止血；電切牙齦的量主要根據(jù)缺損深度而定，一般以能夠完全暴露缺損區(qū)域的齦方邊緣為準(zhǔn)，一般不超過(guò)3mm-4mm；但如果遇有缺損深且有深牙周袋者可適量多切，但不破壞結(jié)合上皮，不會(huì)影響患牙的附著齦寬度。切齦后備洞，預(yù)備固位洞形。PerFect TCS II 組織修形高頻電刀系統(tǒng)為瑞士康特齒科集團(tuán)公司(Swiss，Coltene/Whaledent Inc)生產(chǎn)制造， 根據(jù)廠商的“使用者操作指引”進(jìn)行電刀手術(shù)操作。

1.3.2 放置排齦線 排齦線組根據(jù)患牙齦溝深度選用規(guī)格合適的GINGI-PAK 排齦線，(Gingi-Pak 公司，美國(guó))，使用排齦器將排齦線向根方輕輕加壓以置人齦溝內(nèi)，放置5min 后取出排齦線。

1.3.3 窩洞充填 排齦備洞后，使用75%酒精消毒窩洞，沖洗、吹干、隔濕。對(duì)近髓者，用光固化氫氧化鈣墊底。使用小毛刷先對(duì)粘接面涂布預(yù)處理劑，無(wú)油無(wú)水氣槍吹勻保持10s，然后涂布粘接劑，氣槍吹勻，作用5s 后，光照20s 固化。將復(fù)合體樹脂(3M Filtek Z250，3M ESPE 公司，美國(guó))直接填入洞內(nèi)，再用器械填壓緊密，分層充填，每層光固化20-40s，每層厚度不超過(guò)3 mm，注意恢復(fù)牙體的解剖形態(tài)，最后修整外形，打磨、拋光。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 充填2 年后對(duì)患牙進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)楔狀缺損修復(fù)情況。采用姬愛(ài)平、王嘉德提出的改良的美國(guó)公共健康部制定的評(píng)定系統(tǒng)(USPHS)評(píng)價(jià)[4]?？偗熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括修復(fù)體表面情況、邊緣密合性、邊緣著色、色澤協(xié)調(diào)性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥和牙髓反應(yīng)情況7 項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)。復(fù)查時(shí)均在臨床滿意范圍內(nèi)為成功，1 項(xiàng)為臨床不滿意即為失敗。

2. 結(jié)果

隨訪24 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各有2 例患者失訪，共15 顆患牙，統(tǒng)計(jì)分析48 例患者入組的患牙，實(shí)驗(yàn)組為103 顆，對(duì)照組為93 顆，共196顆，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間患者性別、年齡及缺損程度無(wú)差異(見(jiàn)表1)。利用USPHS 評(píng)定系統(tǒng)評(píng)價(jià)了兩組的總體療效、固位效果、邊緣密合性、牙髓反應(yīng)、牙齦炎和繼發(fā)齲。

臨床特征 高頻電刀組[n(%)]高頻電刀聯(lián)合排齦線組[n(%)] P 值年齡(歲，中位(范圍)) 68.4(60-75) 68.6(60-74) 0.85性別男13(54.2) 12(50.0) 0.77女11(45.8) 12(50.0)楔狀缺損程度輕度 8(8.6) 10(9.7)0.745中度 80(86.0) 85(82.5)重度 5(5.4) 8(7.8)

2.1 總體療效 對(duì)照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，24 個(gè)月后，70 顆患牙修復(fù)成功，總體療效為75.3%；實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙，應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線法修復(fù)后，24 個(gè)月后，93 顆患牙經(jīng)USPHS 評(píng)定系統(tǒng)判定為成功，總體療效為90.3%，成功率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(表2)。

表2 高頻電刀結(jié)合排齦線法的總體療效

2.2 固位效果 24 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)照組93顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，16 顆患牙修復(fù)體脫落，實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙脫落8 顆，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(表3)。

表3 高頻電刀結(jié)合排齦線法的固位效果

2.3 邊緣密合性 24 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)照組93顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，65 顆患牙修復(fù)體邊緣密合性滿意，實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙，85 顆患牙修復(fù)體邊緣密合性滿意，明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(表4)。

表4 高頻電刀結(jié)合排齦線法的邊緣密合性

2.4 牙髓反應(yīng) 所有修復(fù)牙齒在治療前和24個(gè)月后復(fù)查時(shí)，均對(duì)電活力測(cè)驗(yàn)反應(yīng)正常。實(shí)驗(yàn)組有5.8%的牙齒在修復(fù)后的3 個(gè)月內(nèi)有遇冷熱刺激輕度敏感的癥狀，對(duì)照組有18.3%的牙齒在修復(fù)后的3 個(gè)月內(nèi)有此癥狀或發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎等，明顯高于實(shí)驗(yàn)組(P＜0.05)(表5)。

表5 高頻電刀結(jié)合排齦線法的牙髓反應(yīng)

2.5 牙齦炎 24 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，10 顆患牙發(fā)生牙齦炎，實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙，5顆患牙發(fā)生牙齦炎，低于對(duì)照組，但兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表6)。

表6 高頻電刀結(jié)合排齦線法的牙齦炎

2.6 繼發(fā)齲 24 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，7 顆患牙發(fā)生繼發(fā)齲，實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙，1顆患牙發(fā)生繼發(fā)齲，明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)(表7)。

表7 高頻電刀結(jié)合排齦線法的繼發(fā)齲

3. 討論

傳統(tǒng)通常使用玻璃離子、固體光固化樹脂充填，但由于楔狀缺損形狀不規(guī)則，無(wú)良好的固位型，充填物容易發(fā)生脫落，發(fā)生邊緣微漏，導(dǎo)致牙體發(fā)生色澤改變，牙髓和牙周的疼痛[5-8]。

老年人的楔狀缺損的齦壁位于齦下，缺損部位有牙周組織的干擾，在齦下進(jìn)行樹脂充填操作比較困難，有可能發(fā)生牙周血液、齦溝液的污染，導(dǎo)致充填體脫落。臨床治療中，可使用排齦線使游離齦邊緣被動(dòng)性移動(dòng)，暫時(shí)向水平和垂直方向展開，獲得更清晰的齦壁，有利于減少牙齦組織損傷及滲出，窩洞易于干燥，充填體不易脫落。而且，通過(guò)充分暴露操作視野，可避免牙齦卷壓、損傷，去除多余的充填材料，減少牙齦炎、齦萎縮等不良反應(yīng)。雖然排齦可以解決一部分問(wèn)題，但由于修復(fù)材料的局限性，難以取得滿意的修復(fù)效果[9]。高頻電刀是口腔治療的常用工具，切割準(zhǔn)確，齦緣形態(tài)好，可充分暴露缺損部位，便于臨床操作，使充填體與牙體解剖形態(tài)光滑連續(xù)，充填嚴(yán)密，不留縫隙，有利于牙周組織的健康[10-11]。因此，本研究高頻電刀操作時(shí)選用5 檔，既保證切割效率又能盡量減少側(cè)方熱效應(yīng)造成的牙齦組織損傷。

楔狀缺損是老年人常見(jiàn)的口腔疾病，是發(fā)生在牙頸部的非齲性損壞，病變累及牙本質(zhì)后可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可造成牙髓根尖周病變。因此，有效的充填術(shù)在治療深在的楔狀缺損病變非常重要。但是，齦下2mm 及以上的楔狀缺損的充填效果并不理想，齦溝滲出液和在備洞時(shí)碰觸牙齦造成的微少量出血等常造成充填體脫落、治療失敗。高頻電刀切割準(zhǔn)確，齦緣形態(tài)好，止血效果好，可充分暴露缺損部位，便于充填。相比傳統(tǒng)齦切術(shù)，能減少患者復(fù)診次數(shù)。但是，切齦后牙齦仍有一定滲出，影響修復(fù)條件。排齦線可使游離齦邊緣被動(dòng)性移動(dòng)，離開牙體少許距離，并在外力去除后一定時(shí)間又反彈回原位。推開牙齦，并能抑制齦溝液、血液的滲出。將高頻電刀和排齦線結(jié)合應(yīng)用于臨床，治療齦下2mm 及以上的楔狀缺損時(shí)，能夠獲得更清晰的牙體齦方形態(tài)和治療操作的空間，從而大大提高治療的成功率。

本研究應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理楔狀缺損牙齦，隨后應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂填充，評(píng)價(jià)高頻電刀結(jié)合排齦線修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪24 個(gè)月后，高頻電刀結(jié)合排齦線法的總體療效為90.3%，明顯高于復(fù)合樹脂直接填充組。24 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)照組93 顆患牙，直接應(yīng)用3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂常規(guī)填充，16 顆患牙修復(fù)體脫落，實(shí)驗(yàn)組103 顆患牙脫落較對(duì)照組少，固位效果明顯優(yōu)于直接充填組。高頻電刀結(jié)合排齦線法的修復(fù)體邊緣密合性好，明顯優(yōu)于對(duì)照組，而且，合理應(yīng)用下其牙髓反應(yīng)率及繼發(fā)齲發(fā)生率低。牙髓反應(yīng)皆發(fā)生于重度缺損的牙齒，接受高頻電刀結(jié)合排齦線法患者牙髓反應(yīng)少，考慮為可能是患牙由于使用了電切牙齦和排齦線相結(jié)合使得缺損區(qū)暴露較好，可以進(jìn)行充分的粘接，做到嚴(yán)密充填，從而減少了術(shù)后微滲漏而保護(hù)了牙髓組織。高頻電刀結(jié)合排齦線法的修復(fù)體發(fā)生牙齦炎的患者較少，但兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傮w來(lái)說(shuō)，應(yīng)用高頻電刀結(jié)合排齦線處理齦下2mm 及以上楔狀缺損牙齦，再進(jìn)行樹脂填充，可獲得較為滿意的臨床效果。在實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，利用高頻電刀切除牙齦時(shí)，應(yīng)盡少使電針工作端碰觸牙體，減少牙髓敏感及不適癥狀。而且，切忌反復(fù)在同一位置切割，避免頻繁熱損傷造成后期牙齦壞死，延長(zhǎng)恢復(fù)期，增加患者的痛苦。另外，在切除牙齦的量上應(yīng)注意，暴露出缺損即可，盡量遠(yuǎn)離結(jié)合上皮附近，不要破壞生物學(xué)寬度，而加重后繼的牙齦、牙周的炎癥。

由此可見(jiàn)，利用高頻電刀切齦后，排齦線進(jìn)行排齦，隨后進(jìn)行樹脂充填操作簡(jiǎn)單，療效較好，通過(guò)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 牛一山，孟秀英. 楔狀缺損病因研究進(jìn)展[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(4):236-237

[2] 劉佼佼，劉榮森，王 晨. 老年人牙齒楔狀缺損危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(2):65-68

[3] Smith BG，Knight JK. An index for measuring the wear of teeth[J]. Br Dent J，1984，23(6):435-438

[4] 姬愛(ài)平，王嘉德.應(yīng)用牙本質(zhì)粘合劑和復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損的臨床評(píng)價(jià)[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，31(4):210-213

[5] Lussi A，Strub M，Schürch E，et al. Erosive tooth wear and wedge-shaped defects in 1996 and 2006: cross-sectional surveys of Swiss army recruits[J]. Swiss Dent J，2015，125(1):13-27

[6] Estafan A，Bartlett D，Goldstein G. A survey of management strategies for noncarious cervical lesions [J]. Int J Prosthodont，2014，7(1):87-90

[7] 徐 國(guó)，李春梅. 3M-Z350 納米復(fù)合樹脂修復(fù)牙齒楔狀缺損的臨床效果觀察[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21(10):742-743.

[8] 熊 霆. 3M Filtek Z250 復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損的臨床療效觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(13):2265-2266

[9] 橋 銀，吳紅霞，陳小峰，等. 排齦線在治療楔狀缺損中的臨床應(yīng)用[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2012，32(3):188-189

[10] 陳中慧，陳 瓊，蔡 紅.高頻電刀結(jié)合流動(dòng)樹脂修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15(6):875-876

[11] 毛 瓊，吳燕麗，張麗軍.高頻電刀切齦后樹脂充填修復(fù)老年人齦下楔狀缺損的臨床療效觀察[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(1):21-22