胸腰椎后路手術(shù)后早期感染的分析與治療策略

周慶，劉樹平，徐巍，張德盛，劉躍洪，周宇，陳曦

(四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

胸腰椎后路手術(shù)后早期感染的分析與治療策略

周慶，劉樹平，徐巍，張德盛，劉躍洪*，周宇，陳曦

(四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

目的 探討胸腰椎后路手術(shù)后切口早期感染的原因與治療策略。方法 2008年12月至2012年10月共進(jìn)行胸腰椎后路手術(shù)615 例，非內(nèi)固定手術(shù)318 例，后路內(nèi)固定手術(shù)297 例。其中胸腰椎后路手術(shù)感染9 例，非內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后感染5 例。對這14 例因胸腰椎退行性脊柱疾病后路手術(shù)后切口早期感染的病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，其中男9 例，女5 例；年齡42～81 歲，平均58.6 歲。結(jié)果 14 例患者最終切口均甲級愈合，經(jīng)8～36個(gè)月，平均14個(gè)月術(shù)后隨訪，未見感染復(fù)發(fā)。內(nèi)固定組優(yōu)7 例，良2 例，無一般及差評，優(yōu)良率100%；非內(nèi)固定組優(yōu)3 例，良1 例，一般1 例，無差評，優(yōu)良率80%。結(jié)論 早期徹底清創(chuàng)，置管沖洗，結(jié)合抗生素使用，可有效控制感染，避免內(nèi)植物取出，是處理胸腰椎后路手術(shù)早期切口感染有效方法。

脊柱手術(shù)；后路內(nèi)固定；切口感染

隨著脊柱手術(shù)的日益增多，切口感染是脊柱后路手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重感染增加患者軀體痛苦和心理壓力，延長住院時(shí)間，對患者預(yù)后造成不利影響并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為脊柱外科醫(yī)生不容忽視的難題。為探討脊柱后路手術(shù)后感染原因，提高脊柱后路手術(shù)切口感染治療水平，對2008年12月至2012年10月胸腰椎后路手術(shù)切口感染14 例進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2012年10月共進(jìn)行胸腰椎后路手術(shù)615 例，非內(nèi)固定手術(shù)318 例，后路內(nèi)固定手術(shù)297 例。術(shù)后傷口感染14 例，其中男9 例，女5 例；年齡42～81 歲，平均年齡58.6 歲。均為退變性脊柱疾病，14 例均在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生感染，其中后路內(nèi)固定術(shù)后感染9 例，感染率3.03%；非內(nèi)固定手術(shù)5 例，感染率1.57%。13 例圍手術(shù)期曾使用激素3～5 d。1 例患者合并糖尿病，1 例合并股骨慢性骨髓炎。術(shù)前體溫、WBC、ESR、CRP均正常。2 例患者切口敷料被尿液浸濕。手術(shù)均常規(guī)使用電刀，其中6 例患者術(shù)中所見腰骶部肌肉變性，棘突旁較多脂肪組織填充。內(nèi)固定組平均手術(shù)時(shí)間167.8 min，平均術(shù)中出血213.3 mL；非內(nèi)固定組平均手術(shù)時(shí)間88.0 min，平均出血116 mL。術(shù)后常規(guī)留置創(chuàng)腔引流管1根，24～48 h拔除。胸腰椎骨折后路內(nèi)固定手術(shù)無感染病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 內(nèi)固定組在術(shù)后2～12 d，平均5.4 d出現(xiàn)傷口疼痛加重，局部皮溫升高，壓痛明顯，7 例出現(xiàn)切口分泌物增多，2 例于傷口癥狀加重同時(shí)出現(xiàn)患側(cè)下肢疼痛，麻木加重，于術(shù)后1～10 d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫為37.7～39.8℃，平均為38.9℃。細(xì)菌培養(yǎng)4 例為金黃色葡萄球菌，1 例陰溝腸桿菌，4 例為陰性。非內(nèi)固定組在術(shù)后7～12 d，平均8.8 d出現(xiàn)傷口異常，5 例均出現(xiàn)切口分泌物增多，于術(shù)后6～10 d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫37.5～40.2℃，平均38.2℃。細(xì)菌培養(yǎng)1 例為金黃色葡萄球菌，2 例糞腸球菌，2 例為陰性。

1.3 治療 對14 例診斷切口感染后即加用廣譜抗生素，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)改用敏感抗生素，于1～2 d后在全麻下行清創(chuàng)、置管沖洗術(shù)。術(shù)中所見5 例切口深部為黑褐色積液，混有血凝塊，6 例可見少量膿胎及壞死組織，3 例可見積膿。術(shù)中徹底清除膿液及壞死組織，用大量生理鹽水、雙氧水、洗必泰沖洗創(chuàng)腔，并予10%稀釋碘伏液浸泡創(chuàng)腔30 min。內(nèi)固定組均予保留內(nèi)植物，留置沖洗管及引流管后一期關(guān)閉傷口。

表1 內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組相關(guān)感染指標(biāo)對比

術(shù)后每日與3 000～4 500 mL慶大霉素生理鹽水持續(xù)沖洗，采取先快后慢，間斷加速沖洗方法。術(shù)后持續(xù)沖洗7～14 d，待體溫正常，局部疼痛明顯減輕，沖洗液清亮后隔日復(fù)查一次細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止沖洗，保留引流管，觀察體溫?zé)o升高，切口疼痛減輕，切口無紅腫，引流量小于50 mL/d，拔出引流管。靜脈使用抗生素2～3周，當(dāng)體溫正常，復(fù)查WBC均正常，ESR、CRP均明顯下降致正?；蚪咏ＭＳ每股?。內(nèi)固定組及非內(nèi)固定組各1 例經(jīng)上訴治療拔管后再次出現(xiàn)體溫升高，切口疼痛加重，進(jìn)行二次清創(chuàng)，置管持續(xù)沖洗。清創(chuàng)后住院時(shí)間內(nèi)固定組21～41 d，平均27.8 d，非內(nèi)固定組天16～59 d，平均30.6 d。二次清創(chuàng)后住院時(shí)間分別延長至41 d及59 d(見表1)。

2 結(jié) 果

所有14 例患者最終切口均甲級愈合，切口無紅腫，無滲出，無疼痛，切口拆線，患肢疼痛明顯緩解。經(jīng)8～36個(gè)月，平均14個(gè)月術(shù)后隨訪，未見感染復(fù)發(fā)，內(nèi)固定組復(fù)查影像學(xué)檢查，內(nèi)固定無松動斷裂。術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查WBC、ESR、CRP均明顯下降(見表2)。內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療效評估按Nakai標(biāo)準(zhǔn)分為四級[1]，優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶爾有腰腿疼痛，恢復(fù)原工作；一般：癥狀和體征明顯改善，仍有輕微腰腿疼痛，不能正常工作；差：癥狀和體征無改善或加重，不能正常工作。內(nèi)固定組優(yōu)7 例，良2 例，無一般及差評，優(yōu)良率100%；非內(nèi)固定組優(yōu)3 例，良1 例，一般1 例，無差評，優(yōu)良率80%。

表2 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組與非內(nèi)固定組WBC、ESR、CRP對比

3 討 論

3.1 脊柱后路手術(shù)的切口感染率 文獻(xiàn)報(bào)道，未使用內(nèi)固定的脊柱后路手術(shù)切口感染率2%～3.4%[2]，非內(nèi)固定組感染率1.57%。脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的概率增加到6.9%[3]，本組內(nèi)固定組感染率3.03%。本組急性感染體溫升高及切口異常發(fā)生于1周左右。

3.2 造成術(shù)后切口感染的影響因素 a)手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量大小有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中出血越多，感染機(jī)會越大[4]。b)對腰骶部肌肉變性，棘突旁脂肪組織填充的患者過多的使用電刀，可能造成感染概率增加。筆者觀察到6 例患者術(shù)中所見腰骶部肌肉變性，棘突旁較多脂肪組織填充，電刀對深部變性的肌肉組織及脂肪組織造成較大破壞，術(shù)后脂肪液化，局部血腫形成增加感染概率。c)術(shù)后引流方法與時(shí)間，退變性胸腰椎疾病后路手術(shù)多數(shù)情況下保留完整棘突及棘間韌帶，既往單根引流，置管對側(cè)不能得到充分引流，且過短的置管時(shí)間使血腫引流不暢，增加感染概率。d)圍手術(shù)期中激素的使用，激素抑制自身免疫能力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。e)其他部位合并感染病灶，1 例患者合并股骨慢性骨髓炎，術(shù)前體溫、WBC、ESR、CRP雖正常，但術(shù)后仍出現(xiàn)切口感染。f)患者的一般情況，是否合并慢性疾病和降低自身免疫力的疾病，1 例患者合并糖尿病，術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol/L。g)術(shù)后切口被污染，未及時(shí)更換敷料，2 例患者敷料被尿液浸濕后未及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員更換敷料。

3.3 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間對陽性率有重要影響，Clark[5]報(bào)道培養(yǎng)72 h的陽性率僅為10%，而培養(yǎng)7 d以上的陽性率可達(dá)90%。本組標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均為7 d以上，內(nèi)固定組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率55.6%，非內(nèi)固定組陽性率60.0%。

3.4 切口感染還是切口愈合不良分析 部分患者深部切口為黑褐色積液混合血凝塊，并非所有患者均有積膿。筆者對近1年來131 例胸腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后置管進(jìn)行改良，采用雙側(cè)留置引流管，置管時(shí)間根據(jù)引流量及體溫情況2～5 d。筆者觀察到術(shù)后第1天引流量100～400 mL，術(shù)后第2天引流量明顯減少至50 mL以下，甚至數(shù)毫升；但術(shù)后第3天引流量可再次增多至50 mL以上，為紅褐色液體，體溫可出現(xiàn)低熱，待引流量減少至50 mL/d，體溫正常后拔管。分析術(shù)后3 d左右引流物再次增多為壞死組織及創(chuàng)腔內(nèi)血腫，如血腫引流不暢繼而出現(xiàn)體溫升高、切口疼痛、滲出等感染表現(xiàn)，而清創(chuàng)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)積膿，對此類病例診斷切口愈合不良似乎更貼切。

3.5 置管沖洗時(shí)機(jī)及時(shí)間 清創(chuàng)術(shù)后沖洗時(shí)間足夠長7～14 d，持續(xù)灌洗可以有效降低局部細(xì)菌濃度和毒素濃度，減少細(xì)菌和毒素對機(jī)體影響。慶大霉素沖洗液對金黃色葡萄球菌有抑制作用，可以有效的抑制或殺滅傷口內(nèi)的金黃色葡萄球菌[6]。

3.6 抗生素使用 部分學(xué)者主張對培養(yǎng)陰性的病例給予聯(lián)合使用抗生素，可以縮短抗生素使用時(shí)間，減少抗生素用量[7]。筆者主張?jiān)缙谑褂脧V譜抗生素，后根據(jù)藥敏更換敏感抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)陰性者繼續(xù)使用廣譜抗生素。靜脈使用抗生素至二次清創(chuàng)置管沖洗術(shù)后1～2周，抗生素停用指證，體溫正常，復(fù)查WBC均正常，ESR、CRP均明顯下降致正?；蚪咏8]。

3.7 內(nèi)固定是否保留 對于胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后感染，是否取出內(nèi)固定存在一定爭議，早期感染取出內(nèi)固定意味著手術(shù)失敗，近年來越來越多的學(xué)者主張?jiān)缙诟腥颈Ａ魞?nèi)固定[9，10]。本組14 例感染病例均發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)的急性感染，內(nèi)固定組9 例在徹底清創(chuàng)置管沖洗后均保留內(nèi)固定，治療效果滿意。

綜上所述，術(shù)中對于胸腰椎后路手術(shù)早期感染的預(yù)防和治療，術(shù)前充分評估，積極控制基礎(chǔ)疾病，糾正低蛋白血癥，減少圍手術(shù)期激素使用；對腰骶部肌肉嚴(yán)重變性、棘突旁較多脂肪組織填充的患者，減少電刀使用，術(shù)中以大量生理鹽水沖洗；術(shù)后雙引流2～5 d拔除引流管，涉及節(jié)段較多的手術(shù)建議置管時(shí)間3～5 d；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理并對患者及家屬宣教，減少術(shù)后切口污染概率，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。診斷感染后早期行徹底清創(chuàng)，置管沖洗，結(jié)合抗生素使用，可有效控制感染，避免內(nèi)植物取出，是處理早期切口感染的有效方法。

[1]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic functional changes in patients who were treatedwith wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Jiont Surg(Am)，1991，73 (8)：1184-1191.

[2]Weinstein MA，McCabe JP，Cammisa FP Jr，etal.Postoperative spinal wound infection：a review of 2391 consecutive index procedures[J].J Spine Disord，2000，13(5)：422-426.

[3]Hahn F，Zbinden R，Min K.Late implant infections caused by Propionibacterium acnes in scoliosis surgery[J].Eur Spine J，2005，14(8)：783-788.

[4]李宏偉，馬遠(yuǎn)征，鮑達(dá)，等.脊柱后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后感染臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13(21)：1645-1646.

[5]Clark CE，Shufflebarger HL.Late-developing infection in instrumented idiopathic scoliosis[J].Spine，1999，24(18)：1909-1912.

[6]郭衛(wèi)春，王志林，彭昊.不同沖洗液對脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后早期感染的預(yù)防作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2007，24(9)：1111-1112.

[7]丁文元，趙曄，韓建軍，等.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后早期傷口深部感染的處理[J].實(shí)用骨科雜志，2006，12(4)：338-339.

[8]解京明，劉路平，王迎松，等.脊柱后路術(shù)后感染的臨床分析[J].臨床骨科雜志，2006，9(4)：309-310.

[9]Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，etal.Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：a matched cohort analysis[J].Spine，2009，34(6)：578-583.

[10]程維，宋楊.后路椎間融合固定術(shù)后并發(fā)椎間感染12 例診療分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(9)：933-936.

1008-5572(2015)01-0070-03

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2014-07-15

周慶(1981- )，男，主治醫(yī)師，四川省德陽市人民醫(yī)院骨科，618000。

*本文通訊作者：劉躍洪