丙氨?！劝滨０冯p肽強化腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌并腸梗阻中的應(yīng)用

羅開開+黃永光+胡海波+白光

摘要 目的：探討丙氨酰-谷氨酰胺雙肽強化腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中的臨床價值。方法：2012年2月2014年3月收治擇期行手術(shù)治療的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者46例，按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各23例，觀察組分別于術(shù)前和術(shù)后接受丙氨酰一谷氨酰胺雙肽強化腸外營養(yǎng)干預(yù)，對照組僅接受標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)干預(yù)，并對兩組患者手術(shù)前后的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)和免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評價。結(jié)果：營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)方面：術(shù)后8 d，觀察組在ALB、PAB、TF和氮平衡方面均顯著高于對照組（P<0.05）；術(shù)后恢復(fù)方面：觀察組在手術(shù)前、后體重變化值及術(shù)后排氣、住院時間均顯著少于對照組（P<0.05）；免疫指標(biāo)方面：術(shù)后8 d，觀察組在IgA、IgG、IgM和淋巴細(xì)胞計數(shù)均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：丙氨酰一谷氨酰胺雙肽強化腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中應(yīng)用效果顯著，能有效改善患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，提高患者免疫功能，加快恢復(fù)速度，且安全，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 結(jié)腸癌并腸梗阻；丙氨酰-谷氨酰胺；全胃腸外營養(yǎng)；免疫功能

結(jié)腸癌是臨床常見惡性消化系統(tǒng)腫瘤，近年來隨著生活方式的改變和醫(yī)療水平的提升，其就診率也呈升高的趨勢。腸梗阻是結(jié)腸癌最常見的合并癥，對患者的生理功能影響較大，目前認(rèn)為Ⅰ期切除吻合術(shù)是根治結(jié)腸癌，緩解腸梗阻最為有效的治療方案，可降低患者并發(fā)癥率和死亡率。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）是重癥患者常用的營養(yǎng)治療方案，在維持患者營養(yǎng)，加快患者恢復(fù)的過程中具有重要作用，研究發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌合并腸梗阻Ⅰ期切除吻合治療患者的恢復(fù)中具有重要的作用，尤其是早期腸外營養(yǎng)的選擇至關(guān)重要。丙氨酰一谷氨酰胺（Ala-Gln）不僅可提供必要的氨基酸，還對維持腸道通透性和免疫功能具有一定的效果，在各類手術(shù)的腸外營養(yǎng)中均有較好的效果。本研究擬通過對丙氨酰一谷氨酰胺雙肽強化腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中價值進(jìn)行探討，旨在為TPN方案的合理選擇提供依據(jù)。

資料與方法

2012年2月-2014年3月收治結(jié)腸癌合并腸梗阻患者46例，男22例，女24例，年齡38～69歲，平均52.1歲。經(jīng)病理確診為結(jié)腸癌，且合并有腸梗阻，均符合結(jié)腸癌根治術(shù)指征，擇期實施手術(shù)。且滿足：①無內(nèi)分泌代謝性疾??；②均未接受放化療治療；③排除術(shù)前免疫力低下者；④無心、腦、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑤經(jīng)家屬或本人同意。隨機數(shù)字法分為2組，各23例，兩組在年齡、性別、病理分型和腫瘤位置方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

方法：所有患者均擇期接受結(jié)腸癌根治術(shù)，確定術(shù)期后，在基礎(chǔ)性胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡及抗感染的同時，于術(shù)前第3天和術(shù)后第5天開始禁食和補液。所有患者均給予全腸外營養(yǎng)，包括：碳水化合物63 kJ/（kg.d），脂肪酸42 kJ/（kg·d），氮量0.25g/（kg.d），同時給予電解質(zhì)、水溶性纖維素和微量元素。在此基礎(chǔ)上，觀察組增加給予丙氨酰-谷氨酰胺雙肽0.5 g/kg，24 h持續(xù)泵入，術(shù)前給予3 d，術(shù)后給予7 d。

指標(biāo)觀察：觀察并比較兩組患者手術(shù)前1天和術(shù)后第8天的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)情況。其中營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)帖蛋白（TF）水平和氮平衡，氮平衡是以對24 h尿氮量進(jìn)行監(jiān)測，氮平衡（g/d）=攝入氮-（24h尿中尿素氮+3）。同時記錄兩組患者手術(shù)前、后體重變化值及術(shù)后排氣、住院時間。免疫學(xué)指標(biāo)包括：血清IgA、IgG、IgM和淋巴細(xì)胞水平。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)以（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

結(jié)果

手術(shù)前、后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化：除觀察組術(shù)后8 d與術(shù)前1 d在ALB方面差異無統(tǒng)計學(xué)差異外，其余各指標(biāo)間術(shù)后8 d值均與術(shù)前1 d差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組各指標(biāo)在術(shù)后8 d的絕對值均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

手術(shù)恢復(fù)情況比較：觀察組在手術(shù)前、后體重變化值及術(shù)后排氣、住院時間均顯著少于對照組（P<0.05），見表3。

免疫學(xué)指標(biāo)比價：術(shù)后8 d，觀察組在IgG和IgM，對照組在淋巴細(xì)胞計數(shù)方面與術(shù)前1 d差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組其余各指標(biāo)在術(shù)后8 d均與術(shù)前差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后8 d觀察組在IgA、IgG、IgM和淋巴細(xì)胞計數(shù)均現(xiàn)高于對照組（P<0.05），見表4。

不良反應(yīng)情況：兩組治療過程中均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)情況。

討論

目前，腸外營養(yǎng)已成為內(nèi)科危重癥患者、腫瘤放化療以及消化道手術(shù)患者營養(yǎng)支持的重要手段，不僅可以提供維持患者生存的基本能量，還可以提供必需營養(yǎng)素，其重要性已得到學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)同。

結(jié)腸癌并腸梗阻患者病情往往較重，腫瘤對體能的長期消耗及腸道梗阻導(dǎo)致的體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，均會造成患者營養(yǎng)狀況和體能差，免疫力低下，對實施手術(shù)切除治療和患者的預(yù)后均會造成不良的影響，因而盡早采取合理的營養(yǎng)支持十分必要。司丕成等認(rèn)為營養(yǎng)不良是造成結(jié)腸癌患者術(shù)后感染、肺功能障礙和吻合口瘺發(fā)生的重要因素，合理的營養(yǎng)支持不僅可提高手術(shù)成功率，還可恢復(fù)患者的免疫功能。人體的必須氨基酸無法自身合成，均需從食物中獲取，禁食后來源被阻斷，而腫瘤患者多存在負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)大量分解，這也造成了蛋白質(zhì)合成障礙，這也是免疫功能低下和恢復(fù)速度下降的重要原因。傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)多采用以能量補充為主，輔以礦物質(zhì)和微量元素的形式，往往忽視了機體對必需氨基酸的需求。丙氨酰一谷氨酰胺不僅可提供必要的氨基酸，還對維持腸道通透性和免疫功能具有一定的效果，在各類手術(shù)的腸外營養(yǎng)中均有較好的效果。饒玉文等認(rèn)為Ala-Gln不僅可補充Gln，還可促進(jìn)小腸IgA的分泌，促進(jìn)谷胱甘肽的合成，達(dá)到保護(hù)腸黏膜的作用，減輕了術(shù)后早期炎性反應(yīng)，均利于患者的恢復(fù)。本組研究也發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組ALB、PAB和TF均呈現(xiàn)不同程度降低，但幅度均小于對照組，且負(fù)氮平衡的趨勢得到一定程度的糾正，提示Ala-Gin對體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成具有重要的支持作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組體重下降不顯著，同時胃腸道恢復(fù)和住院時間縮短，均與體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加和Ala-Gln對腸黏膜的保護(hù)有關(guān)。再則對免疫功能分析也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比觀察組術(shù)后IgA升高顯著，這也印證了饒玉文等的研究結(jié)論，同時淋巴細(xì)胞計數(shù)迅速升高，提示機體免疫功能得到一定的恢復(fù)。

總之，丙氨酰一谷氨酰胺雙肽強化腸外營養(yǎng)在結(jié)腸癌合并腸梗阻治療中應(yīng)用效果顯著，能有效改善患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，提高患者免疫功能，加快恢復(fù)速度，且安全，值得臨床推廣。