心房顫動de抗凝治療

江鳳林

前不久，有位朋友問我：他心里老覺得不踏實，總是心慌、胸悶、力不從心，這是怎么回事呢？

壞了，他可能患上了一種比較常見的心臟疾病——心房顫動。

那么，何為心房顫動呢？心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，簡稱房顫。房顫是臨床中最常見的心律失常之一，被世界著名心臟病專家Braunwald稱為21世紀(jì)心血管醫(yī)師面臨的最后戰(zhàn)場。

近幾十年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)病率呈增長趨勢，我國房顫總患病率已達0.77%。房顫是引發(fā)腦卒中的重要因素，它使腦卒中的風(fēng)險提高5倍，而由房顫引發(fā)的腦卒中，其致死、致殘率更高，在首次發(fā)作后一年內(nèi)的死亡率高達50%。我國目前有800多萬房顫患者正面臨卒中的危險，且房顫患者的數(shù)量還在逐年增加。采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可使卒中風(fēng)險大大降低，口服抗凝藥物則是首選的預(yù)防手段。目前已有多種口服抗凝藥物應(yīng)用于臨床，如華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

——老牌抗凝藥物：華法林——

六十余年以來，華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用，是目前應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥。華法林為雙香豆素衍生物，本品通過與維生素K競爭羧化酶，阻礙凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活等機制達到抗凝作用，對已經(jīng)形成的凝血因子無作用，故起效緩慢，且體外無抗凝作用。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4～5天后達到，停藥5～7天后其抗凝作用才完全消失。

華法林有許多優(yōu)點，如抗凝療效確切，價格低廉，適合百姓人家；但卻也存在一些缺點，如其抗凝作用會受到一些藥物、食物的干擾，需要經(jīng)常抽血化驗。根據(jù)凝血狀態(tài)，隨時調(diào)整華法令的用量，而評價的最好指標(biāo)就是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（即INR）。INR過高（大于3.0），表明華法林的用量過大，會引起牙齦、鼻子等部位的出血，嚴(yán)重的還有顱內(nèi)出血，甚至?xí)＜吧?；若INR過低（小于2.0），則表明用量不足，起不到抗凝的作用，發(fā)生腦血栓等的風(fēng)險沒有降低。因此，服用華法林抗凝還是很有講究的。

服藥方法：運用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1片/天）開始。初始劑量治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不達標(biāo)時，可按照半片/天的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標(biāo)值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療）應(yīng)從更低劑量（如半片/天）開始用藥。

INR的監(jiān)測頻度：初期至少應(yīng)每3～5日檢測一次INR，使之維持在2～3之間，對于高齡（≥75歲）患者，INR維持在1.6～2.5即可，達標(biāo)后每4周檢測一次。

華法林的禁忌證：知曉藥物的禁忌證十分重要，華法林的禁忌證為圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）禁用，有明顯肝腎功能損害、中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性消化性潰瘍患者禁用。

華法林的不良反應(yīng)：服用過量的華法林可引起出血，多數(shù)出現(xiàn)牙齦出血、流鼻血、眼球結(jié)膜下出血、皮下瘀斑或者血腫、月經(jīng)出血量多、鏡下或肉眼血尿等。極少數(shù)可出現(xiàn)腹腔出血，腦出血等嚴(yán)重出血。根據(jù)INR的水平，及時調(diào)整華法林用量，可減少甚至避免上述不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

——新型口服抗凝藥物——

新型口服抗凝藥物具有用法簡便、藥代動力學(xué)特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點。已經(jīng)應(yīng)用于臨床的此類新藥有如下幾種。

達比加群酯：一種直接凝血酶抑制劑，作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測。產(chǎn)自德國的達比加群酯（泰比全）已向全球推廣，口號很響亮：房顫卒中預(yù)防，從此簡便卓越。

利伐沙班：對游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強效的抑制作用，因而有顯著的抗凝療效。現(xiàn)有證據(jù)表明：利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。利伐沙班（拜瑞妥）很受關(guān)注，2年前就出了個“利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議”，刊發(fā)在國內(nèi)權(quán)威雜志《中華內(nèi)科雜志》上，旨在幫助我國廣大臨床工作者合理規(guī)范使用利伐沙班。

阿哌沙班：是一種直接Xa因子抑制劑。與調(diào)整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效地降低卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率與出血事件危險性，并降低全因死亡率。

新型口服抗凝藥物雖優(yōu)點多多，可缺點也很突出，就是費用太高，高出華法林幾十倍，嚴(yán)重影響其在普通病患者中的推廣應(yīng)用。

——特殊人群的抗凝治療——

圍手術(shù)期：正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服1～2mg維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。

穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。悍款澔颊吆喜⑸鲜黾膊r，建議此類患者僅服用華法林抗凝治療。

急性缺血性卒中：常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

總之，近年來房顫的住院治療及治療費用猛增，房顫已對社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)，房顫的抗凝治療對于改善患者預(yù)后進而減輕與之相關(guān)的社會經(jīng)濟和家庭負擔(dān)具有重要意義，日益受到高度重視。雖然多種新型口服抗凝藥物已經(jīng)面世數(shù)年，即便有很多優(yōu)點，目前在我國也無法取代華法林在房顫患者抗凝治療中的地位，即使后者也有不少缺點。