不同眶內(nèi)植入物應(yīng)用于眼窩重建的臨床對比研究

郝曉軍，帥 平，曲 超，陳 力

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院眼科，上海 200125；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.健康管理中心，b.眼科，四川 成都 610072)

不同眶內(nèi)植入物應(yīng)用于眼窩重建的臨床對比研究

郝曉軍1，帥 平2a，曲 超2b，陳 力2b

(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院眼科，上海 200125；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.健康管理中心，b.眼科，四川 成都 610072)

目的 探討對羥基磷灰石材料(hydroxyapatite，HA)義眼臺(HA義眼臺)和高密度多孔聚乙烯材料(porous high-density polyethylene，PHDPE)義眼臺(Medpor義眼臺)應(yīng)用于眼眶填充手術(shù)的效果及術(shù)后并發(fā)癥。方法 眼球萎縮患者45例45眼，根據(jù)患者自身經(jīng)濟狀況選擇植入材料，其中植入HA義眼臺者21例21眼，植入Medpor義眼臺者24例24眼，觀察兩組患者術(shù)后效果及并發(fā)癥。結(jié)果 45例患者45眼術(shù)后外觀均滿意。眼活動度評估兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但Medpor義眼臺手術(shù)后早期結(jié)膜水腫發(fā)生率及水腫消退時間大于HA義眼臺，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。隨訪6～21月，均未出現(xiàn)義眼臺暴露等并發(fā)癥。結(jié)論 Medpor義眼臺與HA義眼臺植入在遠期眼眶的外觀改善、義眼運動度等方面均達到滿意的臨床效果，但是在手術(shù)后早期，需要密切隨訪觀察Medpor義眼臺植入后的結(jié)膜水腫情況。

眶內(nèi)植入物；羥基磷灰石；高密度多孔聚乙烯；眼窩重建

眼內(nèi)容物剜除或眼球摘除術(shù)后，需要植入義眼臺進行眶內(nèi)填充，以改善患者的眼部外觀[1]，避免可能發(fā)生的眼球摘除綜合征。目前國內(nèi)使用較多的眶內(nèi)填充物是羥基磷灰石材料(hydroxyapatite，HA)義眼臺(HA義眼臺)和高密度多孔聚乙烯材料(porous high-density polyethylene，PHDPE)義眼臺(Medpor義眼臺)。2009年1月至2011年12月四川省人民醫(yī)院眼科收治眼球萎縮患者45例，分別給予HA義眼臺和Medpor義眼臺植入手術(shù)，對比兩組患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月四川省人民醫(yī)院眼科收治的眼球萎縮患者45例45眼，男26例26眼，女19例19眼，年齡18～62歲[(34.3±2.8)歲]，隨訪時間6～21月[(11.2±3.8)月]。排除標準[2～4]：①顏面部放療及全身化療病史；②嚴重眼眶骨折畸形；③糖尿??；④伴有血管炎癥病變；⑤不能完成6月以上時間隨訪者；⑥Ⅱ期義眼臺植入不納入本組病例觀察。根據(jù)患者自身經(jīng)濟狀況選擇植入材料，其中植入HA義眼臺者21例21眼(HA組)，男12例12眼，女9例9眼；植入Medpor義眼臺者24例24眼(Medpor組)，男14例14眼，女10例10眼。兩組患者術(shù)前患眼均無光感，各方向運動良好。

1.2 方法 全部病例采用同一種手術(shù)方式，即眼球內(nèi)容物剜除聯(lián)合雙層鞏膜帽覆蓋義眼臺植入方式。全部手術(shù)由同一醫(yī)生完成。手術(shù)步驟：①采用全麻或者局部神經(jīng)阻滯麻醉。沿角鞏膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜，鈍性分離Tenon囊。并沿角鞏膜緣環(huán)形切除角膜組織。②去除鞏膜殼內(nèi)色素膜組織，并用碘伏燒灼，清洗。③視神經(jīng)方位鉗夾視神經(jīng)，剪斷視神經(jīng)。④翻轉(zhuǎn)鞏膜帽，并將其剖成內(nèi)下至外上方向的斜行兩半，注意勿傷及附著在鞏膜瓣上的肌肉組織。⑤將無菌鋼球植入肌錐內(nèi)，估計眶腔缺失容積大小選擇合適大小的義眼臺。用妥布霉素80 mg浸泡義眼臺5分鐘。⑥擴大后筋膜孔，植入義眼臺。⑦將兩片鞏膜殼重疊縫合固定于義眼臺表面。⑧5-0可吸收縫線間斷縫合Tenon囊，7-0可吸收縫線間斷縫合球結(jié)膜組織，結(jié)膜囊內(nèi)放入塑料薄殼眼模。術(shù)后1～2月，全部患者均安置德國勞莎薄層玻璃義眼，并囑患者經(jīng)常進行眼部肌肉運動訓(xùn)練。HA義眼臺由四川大學(xué)生物研究所提供，直徑為18、20、22 mm?？讖?00～500 μm。Medpor義眼臺由美國Porex Surgical提供，直徑18、20、22 mm?？讖?00 μm。

1.3 觀察項目 記錄兩種眼眶植入材料術(shù)后結(jié)膜囊的腫脹、結(jié)膜傷口少量滲血的持續(xù)時間以及術(shù)后各種并發(fā)癥，并在術(shù)后半年測量義眼的活動度。測量方法：囑患者健眼注視正前方33 cm目標，以此時義眼的瞳孔中心作為“0”刻度點，測量患者佩戴義眼后義眼各方向的移動量。評價指標[5]：義眼活動度≥7 mm 為優(yōu)，5～6 mm 為良，≤4 mm 為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或確切概率法，等級資料比較采用Mann-Whitney檢驗方法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后外觀 本組患者術(shù)后均得到滿意外觀。隨訪6～21月，未出現(xiàn)義眼臺暴露等并發(fā)癥(圖1)。

圖1 眼球萎縮患者植入不同材料義眼臺手術(shù)前后外觀 a1：左眼萎縮患者給予左眼內(nèi)容物剜除+HA義眼臺植入術(shù)前照；a2：患者術(shù)后20天照，可見眼瞼無明顯水腫；b1：右眼角膜穿孔后萎縮患者給予右眼內(nèi)容物剜除+Medpor義眼臺植入術(shù)前照；b2：患者術(shù)后2月照，可見右眼瞼輕度腫脹；c1：左眼萎縮患者給予左眼內(nèi)容物剜除+Medpor義眼臺植入術(shù)前照；c2：患者術(shù)后1月照，可見左眼瞼輕度腫脹

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后早期結(jié)膜水腫率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，術(shù)后結(jié)膜水腫消退時間Medpor組為10～14天[(12.09±0.80)天]，HA組為3～7天[(4.12±0.67)天]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.926，P< 0.05)。其他各項并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后眼球活動度比較 兩組術(shù)后6月眼球活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6月義眼活動度比較 (n)

3 討論

羥基磷灰石由珊瑚轉(zhuǎn)化而成，其主要成分是Ca10(PO4)6(OH)2，是人體骨組織無機礦物質(zhì)的成分。由于天然珊瑚羥基磷灰石產(chǎn)量很少，價格昂貴，因此近年來國內(nèi)很多生物科研機構(gòu)，研制出了新型磷酸鈣生物陶瓷——羥基磷灰石義眼臺上市，并應(yīng)用于臨床。這是由羥基磷灰石、磷酸三鈣或不同比例的羥基磷灰石與磷酸三鈣的混合物，經(jīng)干燥成形，成形物在100～600 ℃的溫度下氣化去除有機物，使其形成多孔結(jié)構(gòu)，最后在1100～1300 ℃的高溫?zé)Y(jié)下形成多孔陶瓷。

高密度多孔聚乙烯材料的義眼臺是由線性高密度多孔聚乙烯生物材料合成，其表面光滑，質(zhì)輕，生物相容性好，這些年來也逐漸用于眼科臨床。作為兩種臨床較常見的眶內(nèi)植入物，羥基磷灰石材料和高密度多孔聚乙烯材料，在臨床治療中，究竟是否具有差異性？遠期臨床效果如何？這些問題目前尚缺乏足夠的報道依據(jù)。復(fù)習(xí)文獻，我們發(fā)現(xiàn)國外關(guān)于Medpor義眼臺并發(fā)癥的研究主要集中在有無義眼座脫出、暴露及繼發(fā)感染方面[1～5]，國內(nèi)這些報道較少。盡管文獻報道Medpor義眼臺的植入后患者外觀滿意[5～7]，但是對于Medpor義眼臺能否很好地替代傳統(tǒng)的HA義眼臺，以及兩者之間所出現(xiàn)的并發(fā)癥的對比觀察，目前尚未見相關(guān)報道。

本文對比觀察了Medpor義眼臺組和HA義眼臺組在手術(shù)后所出現(xiàn)的早期和晚期的并發(fā)癥，入選病例術(shù)前的眼眶及眼球周圍筋膜組織相對完整，剔除了由于患者眼眶外部條件及患者全身情況的不同所帶來的預(yù)后影響[2～4]；并采用同一術(shù)式，并由同一手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，最大限度地減少了手術(shù)操作的誤差對結(jié)果造成的偏差。

我們觀察到，在手術(shù)后早期，Medpor義眼臺組的結(jié)膜腫脹過程比HA義眼臺組長，究其原因，我們猜想，這也許和兩種眼臺的早期血管化進程有關(guān)[8]。本組所選的HA義眼臺表面較粗糙，孔徑在300～500 μm，細孔內(nèi)部相通率高，非常有利于大量結(jié)締組織的包裹和新生血管的長入。而Medpor義眼臺表面光滑，組織包裹不緊密，早期容易在眼眶內(nèi)出現(xiàn)滑動，可能對傷口的愈合有一定的影響。盡管Medpor義眼臺的孔徑互通率達到100%，但是義眼臺的孔徑較小，新生組織長入相對較HA組緩慢，這也影響了義眼臺的血管化進程。在手術(shù)后相當(dāng)長的時間里，需要我們密切隨訪，并對可能出現(xiàn)的結(jié)膜傷口水腫開裂等并發(fā)癥進行及時地處理。

Medpor義眼臺的早期血管化進程的緩慢，對于植入材料的無菌要求相對較高，否則極易出現(xiàn)義眼臺周圍組織的感染而導(dǎo)致最終的暴露[1～5]，因此在手術(shù)中的無菌操作的要求更高。本文所有的植入材料都是在嚴格的無菌操作下進行。在研究初期我們并不確定Medpor義眼臺和HA義眼臺哪個抗感染能力更強，為了排除對試驗的干擾因素，我們統(tǒng)一采取了義眼臺植入前使用抗生素浸泡的方法；在手術(shù)操作中，我們都盡可能的使得義眼臺前部的包裹組織豐富，并且保留了鞏膜殼和每一條眼周肌肉，將鞏膜殼重疊固定于義眼臺前方，也是我們?yōu)楸苊馐中g(shù)后義眼臺暴露而采取的辦法[8～11]。有文獻報道HA義眼臺粗糙的表面在遠期義眼摩擦中容易引起眼臺表面組織變薄破損而導(dǎo)致眼臺的暴露[9～11]，我們在植入HA義眼臺組也出現(xiàn)1例術(shù)后結(jié)膜變薄，但是因為雙層鞏膜帽的作用，在隨后的隨訪期間并沒有出現(xiàn)義眼臺暴露的并發(fā)癥。本研究中，兩組義眼臺的植入均無眼臺暴露的病例出現(xiàn)。我們認為，Medpor義眼臺和HA義眼臺在術(shù)后暴露這一并發(fā)癥的發(fā)生概率上可能并沒有明顯的差異，手術(shù)后義眼臺暴露的風(fēng)險與手術(shù)的方式選擇以及患者的眼部其他危險因素有關(guān)。

盡管Medpor的光滑表面在手術(shù)后早期給我們帶來了一定的困擾，但是不可否認的是，正因為義眼臺材料的光滑，才使得義眼臺與周圍附著的肌肉不至于發(fā)生所有肌腹接觸面都粘連的狀況，這對眼球的靈活運動創(chuàng)造了極為有利的條件[12]。我們觀察到，本組病例在術(shù)后隨訪6月以上的時間里，Medpor義眼臺的運動狀況良好，與HA義眼臺組的活動度并無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。

綜上所述，我們認為，Medpor義眼臺與HA義眼臺在眼眶填充中都具有良好的組織相容性，無毒，無致敏性，多孔結(jié)構(gòu)利于材料血管化等優(yōu)點。Medpor義眼臺與HA義眼臺在遠期眼眶的外觀改善，義眼運動度等方面均具有很好的臨床效果，但是在手術(shù)后的早期，結(jié)膜水腫的處理上，Medpor義眼臺植入組需要更加密切地隨訪觀察，才能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳力，黎靜，樊映川，等.眼球摘除術(shù)后下穹窿狹窄改良成形術(shù)的手術(shù)策略[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(6)：78-80.

[2] Lee V，Subak-Sharpe I，Hungerford JL，et al.Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients[J].Ophthalmology，2000，107(5)：940-945.

[3] Sagoo MS，Olver JM.Autogenous temporalis fascia patch graft for porous polyethylene (Medpor) sphere orbital implant exposure[J].Br J Ophthalmol，2004，88(7)：942-946.

[4] Jordan DR.Problems after evisceration surgery with porous orbital implants：experience with 86 patients[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2004，20(5)：374-380.

[5] Choi YJ，Park C，Jin HC，et al.Outcome of smooth surface tunnel porous polyethylene orbital implants (Medpor SST) in children with retinoblastoma[J].Br J Ophthalmol，2013，97(12)：1530-1533.

[6] Araf D，Assae OM，Brito RV，et al.Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery：case report[J].Arq Bras Oftalmol，2010，73(1)：81-83.

[7] Kim KH，Lee H，Park M，et al.Evisceration with four anterior relaxing incisions and circumferential posterior sclerotomies with porous polyethylene orbital implants：an 8-year study[J].Acta Ophthalmol，2011，89(7)：686-690.

[8] Naik MN，Murthy RK，Honavar SG.Comparison of vascularization of Medpor and Medpor-Plus orbital implants：a prospective，randomized study[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2007，23(6)：463-467.

[9] Son J，Kim CS，Yang J.Comparison of experimental porous silicone implants and porous polyethylene implants[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250(6)：879-885.

[10]Huang D，Yu Y，Lu R，et al.A modified evisceration technique with scleral quadrisection and porous polyethylene implantation[J].Am J Ophthalmol，2009，147(5)：924-928.

[11]Tari AS，Malihi M，Kasaee A，et al.Enucleation with hydroxyapatite implantation versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2009，25(2)：130-133.

[12]Goiato MC，Haddad MF，Dos Santos DM，et al.Orbital implants insertion to improve ocular prostheses motility[J].J Craniofac Surg，2010，21(3)：870-875.

A clinical comparison study on different orbital implants in orbital reconstruction

HAO Xiao-jun1，SHUAI Ping2a，QU Chao2b，CHEN Li2b

(1.Department of Ophthalmology，Punan Hospital，Pudong New Area，Shanghai 200125，China；2a.Department of Health Management Center，2b.Department of Ophthalmology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENLi

Objective To compare the surgical effects and complications of hydroxyapatite (HA) with porous high-density polyethylene (PHDPE) (Medpor) as orbital implants in orbital reconstruction.Methods For 45 patients (45 eyes) with eyeball atrophy，orbital implants were selected according to patient economic status，in which 21 cases (21 eyes) were implanted with HA and 24 cases (24 eyes) with Medpor.The post-operative efficacy and complications were compared between the two groups.Results Satisfactory appearance can be reached in all patients after operation.There was no significant difference in eye activity assessment between the two groups(P> 0.05).However，there was a significant difference in early conjunctival edema between the two groups (P< 0.05).There were no complications such as exposure of artificial eye mount after 6～21 months of follow-up in the both groups.Conclusion This preliminary study has demonstrated that the early complications in the Medpor orbital implant surgeries is more seriously than that in HA orbital implant surgeries.It should pay more attentions to avoid the situation.

Orbital implant；Hydroxyapatite；Porous high-density polyethylene；Orbital reanstruction

陳 力

R779.64

A

1672-6170(2015)04-0042-03

2015-01-26；

2015-05-10)