軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)對比研究

李普桂，王東文，張旭輝

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

·臨床研究·

軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)對比研究

李普桂，王東文，張旭輝

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

目的 研究分析軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)，通過對比得出科學(xué)結(jié)論。方法 選取2014年4～12月間40例在我院接受治療的輸尿管上段結(jié)石患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，實驗組采用軟式輸尿管鏡鈥激光治療，對照組采用硬式輸尿管鏡鈥激光治療。分別于手術(shù)當(dāng)日晨、術(shù)后第 1、3、5天抽取靜脈血測血C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白細胞介素-6(IL-6)以及皮質(zhì)醇(Cor)的水平。結(jié)果 實驗組與對照組患者手術(shù)當(dāng)日晨CRP、IL-6、Cor質(zhì)量濃度分別為：(2.53±1.12 )mg/L、(1.1±0.42)ng/L、(203.15±18.62)ng/mL和(2.41±1.05)mg/L、(1.0±0.4)ng/L、(203.13±18.65)ng/mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。術(shù)后第1、3、5天，實驗組CRP分別為(218.64±20.53)、(231.57±21.86)、(223.57±21.28)mg/L, IL-6分別為(18.65±7.11)、(30.25±14.32)、(19.26±7.89)ng/mL, Cor分別為(22.64±10.11)、(18.85±8.32)、(12.26±4.89)ng/mL；對照組CRP分別為(245.87±22.95)、(263.69±25.10)、(251.36±23.76)mg/L，IL-6分別為 (26.63±1.62)、(46.23±6.98)、(29.12±2.82) ng/mL，Cor 分別為(31.23±5.93)、(25.30±4.98)、(18.12±2.82) ng/mL，實驗組水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 軟式輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體免疫應(yīng)激反應(yīng)小于硬式輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，更符合現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)治療理念。

輸尿管軟鏡；輸尿管硬鏡;輸尿管上段結(jié)石；機體應(yīng)激反應(yīng)

輸尿管上段結(jié)石作為現(xiàn)代臨床外科最為常見的泌尿系疾病之一，往往能引起患者發(fā)生尿路梗阻，從而使人產(chǎn)生惡心、腹痛等臨床癥狀，更有甚者可能引起腎功能衰竭[1]，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)以及相關(guān)輔助碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光治療作為一種新型安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，正在逐步取代開放手術(shù)，成為臨床治療輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法。然而關(guān)于軟、硬輸尿管鏡碎石對圍術(shù)期患者機體應(yīng)激反應(yīng)影響程度目前尚鮮見報道。應(yīng)激主要是指機體由于受到外界刺激而做出的一種非特異性生理反應(yīng)[2]。本文就軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)進行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4 ～12月間40例在我院接受治療的輸尿管上段結(jié)石患者，其中男27例，女13例；年齡19～55歲，平均(43.4±5.75)歲；結(jié)石大小0.8～2.4 cm，平均(1.9±0.7) cm；均為單側(cè)病變。采用隨機數(shù)字表的方法分為實驗組與對照組，實驗組采用軟式輸尿管鏡鈥激光治療，對照組采用硬式輸尿管鏡鈥激光治療。兩組患者在年齡、性別等方面的基本資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。實驗組采用軟式輸尿管鏡(日本Olympus輸尿管軟鏡F9.5，進鏡前使用擴張器擴張輸尿管)鈥激光治療，對照組采用硬式輸尿管鏡(德國Storz硬式輸尿管鏡F9.8)鈥激光治療。具體方法如下：兩組患者均取截石位，軟、硬輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，進鏡跨過髂血管處，找到結(jié)石。調(diào)整好鈥激光發(fā)生器，經(jīng)輸尿管操作通道置入鈥激光光纖到達結(jié)石處，置入光纖時必須使輸尿管鏡保持0°，采用逐步蠶食結(jié)石邊緣的方式慢慢將結(jié)石擊碎，同時經(jīng)結(jié)石旁縫隙逆行向上插入輸尿管外支架管持續(xù)注水，形成自上而下的水流，從而易于排出碎小結(jié)石，待結(jié)石排除干凈逆行留置F4.5雙J管1根, 術(shù)后1～2 d拔除。分別于手術(shù)當(dāng)日早晨以及術(shù)后1、3、5 d早晨抽取收集患者5～10 mL的外周血，進行測定血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、血清白細胞介素-6(serum interleukin -6，IL-6)、皮質(zhì)醇(cortisol， Cor)。將分離后的上清液樣本置于-80℃低溫冰箱保存直至檢測，為避免批間誤差和測量誤差，待所有標(biāo)本收集完后一次性的成批檢測。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)當(dāng)日晨以及術(shù)后1、3、5 d的應(yīng)激指標(biāo)比較 手術(shù)當(dāng)日晨實驗組與對照組的CRP、IL-6、Cor水平均無明顯差異(P>0.05)，而術(shù)后的1、3、5 d實驗組均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)當(dāng)日晨以及術(shù)后1、3、5 d的應(yīng)激指標(biāo)比較

與實驗組比較，*P<0.05。

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石是一種主要通過人體自然腔道進行手術(shù)的微創(chuàng)治療方法，它具有出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可明顯縮短患者的住院時間、提高患者的生活質(zhì)量，已逐漸被廣大泌尿外科醫(yī)師所認(rèn)可。當(dāng)前，輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石在臨床均為常用[3]。兩種方法在應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療過程中，雖然對患者的創(chuàng)傷均較小，但是由于手術(shù)過程所引起的組織損害仍能導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)可以使得患者機體的神經(jīng)分泌代謝發(fā)生改變。臨床常通過從圍手術(shù)期測定內(nèi)分泌激素濃度的變化，來反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度。由于術(shù)后機體的應(yīng)激反應(yīng)會對機體對的病理生理功能造成影響[4]，因此研究兩種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石過程中的機體應(yīng)激反應(yīng)水平，對于選擇合理的術(shù)式具有重要意義。

機體受到創(chuàng)傷、手術(shù)刺激時，機體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸受影響，血液中的兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇的濃度會發(fā)生變化，其中Cor變化尤為顯著，它是臨床反映應(yīng)激反應(yīng)大小的重要敏感指標(biāo)。在受到創(chuàng)傷后15～20 min后血中的Cor濃度即升高，并且其升高幅度和持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷大小成正比[5]。而IL-6主要是由多種淋巴細胞以及非淋巴細胞產(chǎn)生的，在誘導(dǎo)肝臟合成急性相反應(yīng)物方面有著重要作用，在患者受到外界創(chuàng)傷刺激時，IL-6可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生CRP，其兩者升高程度的大小以及持續(xù)時間的長短與患者受到創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，升高程度就越明顯。故IL-6與CRP與創(chuàng)傷應(yīng)激程度存在著較為密切的關(guān)系，是發(fā)生組織損傷時，機體出現(xiàn)急性反應(yīng)和介導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答的敏感標(biāo)志物，也是臨床證明創(chuàng)傷應(yīng)激程度比較理想的指標(biāo)，能夠客觀反映手術(shù)應(yīng)激反映情況。[6]因此，本研究選擇了Cor、CRP和IL-6這三個具有代表性的指標(biāo)，以反映機體對于輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)激反映。在本研究中，對40例患者分為輸尿管軟鏡組和輸尿管硬鏡組，對術(shù)前和術(shù)后外周血Cor、CRP和IL-6指標(biāo)的變化進行對比研究。研究發(fā)現(xiàn)實驗組和對照組相比較，手術(shù)當(dāng)日晨兩組的CRP、IL-6、Cor水平均無明顯差異，表明基線水平無差異，兩組之間可以進行后續(xù)隨訪對比。而對術(shù)后1、3、5 d的血中Cor、CRP和IL-6三項指標(biāo)進行分析對比，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了輸尿管軟鏡的實驗組三項指標(biāo)數(shù)值均顯著低于對照組，這提示軟式輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機體免疫應(yīng)激反應(yīng)小于硬式輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。

盡管輸尿管鏡治療本身具有創(chuàng)傷相對較小的特點，但是，在臨床應(yīng)用中，可以發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡的發(fā)展在一定程度上已經(jīng)提供了相對于輸尿管硬鏡更加舒適、有效的選擇。國內(nèi)相關(guān)報道稱輸尿管軟鏡良好的安全性和有效性使其在上段輸尿管結(jié)石治療中有一定的優(yōu)勢，通過它臨床醫(yī)師可以觀察與處理硬鏡無法達到的結(jié)石[7]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡相關(guān)器械的不斷推出，使其已在臨床治療腎內(nèi)結(jié)石方面得到越來越多應(yīng)用。那么，在患者舒適度和臨床應(yīng)用的便捷程度之外，其對于機體的應(yīng)激反映是否存在差異、差異是否顯著等問題均未見明確報道，為此，本研究引入了較為能夠反映應(yīng)激狀態(tài)的3個指標(biāo)即Cor、CRP和IL-6作為應(yīng)用軟鏡和硬鏡的組間評價的指標(biāo)，并試圖從應(yīng)激反應(yīng)程度方面進一步比較其創(chuàng)傷程度。研究結(jié)果提示，軟式輸尿管鏡應(yīng)用中機體應(yīng)激反應(yīng)較小，且其可通過靈活轉(zhuǎn)角到達幾乎所有患處，減少手術(shù)對患者的刺激，已經(jīng)成為了泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑[8]。然而由于輸尿管軟鏡存在著價格昂貴以及臨床治療時間偏長等缺點限制了其在臨床上的推廣與應(yīng)用[9]。

綜上所述，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療結(jié)石能夠較好的降低患者的機體應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，也越來越受到廣大學(xué)者的重視，具有良好的發(fā)展前景。兩種輸尿管鏡應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療的成本效益尚有待于進一步的研究探討。

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(編輯 何宏靈)

Flexiblevs. rigid ureteroscope combined with holmium laser for upper ureteral stones on body’s stress response

LI Pu-gui，WANG Dong-wen，ZHANG Xu-hui

(Department of Urology, the First Affiliated Clinical Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001,China)

Objective To compare the stress response caused by flexible and rigid ureteroscope combined with holmium laser for the treatment of upper ureteral stones. Methods A total of 40 cases of upper ureteral calculi treated in our hospital during Apr. and Dec. 2014 were selected and randomly divided into flexible ureteroscope treatment group and rigid ureteroscope treatment group. Both groups

treatment of holmium laser. Peripheral blood samples were collected before surgery, 1 day, 3 and 5 days after surgery, to measure the C-reactive protein (CRP), serum interleukin -6 (IL-6) and cortisol (Cor) concentration in the serum. Data collected were analyzed with SPSS13.0 software. Results Baseline serum CRP, IL-6 and Cor levels of flexible ureteroscope treatment group and rigid ureteroscope treatment group were: (2.53±1.12)vs. (2.41±1.05) mg/L, (1.1±0.42)vs.(1.0±0.4) ng/L, (203.15±18.62)vs.(203.13±18.65) ng/mL, and the difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). On day 1, 3, and 5 after surgery, in the flexible ureteroscope treatment group, CRP was (218.64±20.53), (231.57±21.86) and (223.57±21.28) mg/L; IL-6 was (18.65±7.11), (30.25±14.32), (19.26±7.89) ng/mL; Cor was (22.64±10.11), (18.85±8.32), (12.26±4.89) ng/mL; in the rigid ureteroscope treatment group, CRP was (245.87±22.95), (263.69±25.10), (251.36±23.76) mg/L; IL-6 was (26.63±1.62), (46.23±6.98), (29.12±2.82) ng/mL; Cor was (31.23±5.93), (25.30±4.98), (18.12±2.82) ng/mL. The postoperative CRP, IL-6 and Cor concentrations of both groups were higher than baseline. These indexes of the flexible ureteroscope treatment group were lower, and difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusions The stress response of patients treated with flexible ureteroscope is less than those treated with rigid ureteroscope, indicating that flexible ureteroscope treatment can significantly help to ensure patients’ quality of life. Flexible ureteroscope is more minimally invasive for urological treatment.

flexible ureteroscope; ureteroscope; upper ureteral stones; body’s stress response

2015-03-04

2015-04-16

王東文，教授，主任醫(yī)師.E-mail:urology2007@126.com

李普桂(1979-)，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：腹腔鏡與尿動力學(xué).E-mail：lpg13603510310@163.com

R694.5

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.009